Medtronic - Stimulation et détection

Seuil automatique auriculaire et ventriculaire

Seuils ventriculaires automatiques : Seuil ventriculaire automatique
1) La mesure du seuil ventriculaire repose sur l'évaluation de la réponse évoquée
2) Le dispositif mesure périodiquement le seuil de stimulation ventriculaire tous les jours à 1 heure du matin
3) L'amplitude de stimulation est ajustée automatiquement en fonction de la marge de
la sécurité programmée et l’amplitude minimale programmée
4) La durée d’impulsion peut être réglée automatiquement entre 0,4 et 1 ms
5) Il n’y a pas de vérification cycle par cycle de l’efficacité de la capture ventriculaire ; l’ajustement de l’amplitude de la stimulation ventriculaire repose sur le concept d’« autoseuil » ; la même amplitude est délivrée (seuil mesuré + marge de sécurité) jusqu’à
la prochaine mesure automatique de seuil

Seuils automatiques auriculaires : Seuil automatique auriculaire
6) Le dispositif peut utiliser deux méthodes de mesure du seuil auriculaire : une méthode fondée sur la détection d’une activité auriculaire spontanée indiquant la perte de
capture auriculaire et méthode fondée sur l’absence de détection ventriculaire après une stimulation auriculaire (patients présentant une conduction auriculo-ventriculaire préservée)
7) Le dispositif mesure périodiquement le seuil de stimulation auriculaire tous les jours à 1
heure du matin
8) L’amplitude de la stimulation auriculaire est ajustée automatiquement en fonction de la marge de sécurité programmée et de l’amplitude minimale programmée
9) La durée d'impulsion peut être réglée automatiquement entre 0,4 et 1 ms
10) Il n’y a pas de contrôle cycle par cycle de l’efficacité de la capture auriculaire ; l’adaptation
L'amplitude de la stimulation auriculaire repose sur le concept de l'« autoseuil » ; la même amplitude est délivrée (seuil mesuré + marge de sécurité) jusqu'à la prochaine mesure automatique du seuil.

Contrôle automatique du seuil ventriculaire droit
Généralités

Lorsque le contrôle du seuil ventriculaire droit est réglé sur « automatique », une mesure
Le contrôle quotidien du seuil de stimulation ventriculaire est effectué avec adaptation de la
programmation pour les 24 heures à venir.

Contrôle automatique du seuil ventriculaire droit : mesure quotidienne du seuil de stimulation ventriculaire + adaptation de la programmation pour les 24 heures suivantes
Seuil atteint systématiquement tous les jours à 1 h 00 du matin
Mesure du seuil de stimulation fondée sur l’analyse de la réponse évoquée
Une seule mesure quotidienne, avec adaptation pour les 24 heures suivantes
Amplitude cible obtenue en multipliant la marge de sécurité en amplitude VD (programmable) par le seuil d’amplitude mesuré à une durée d’impulsion de 0,4 ms dans une plage de sortie définie par une limite inférieure programmable (paramètre « Amplitude minimale ajustée ») et une limite supérieure de 5 V et 1 ms
Amplitude maximale pouvant être fournie : 5 V pendant 1 ms
Contrôle de la capture ventriculaire sur moniteur : mesure du seuil de stimulation ventriculaire sans adaptation
Contrôle de capture à l'arrêt : programmation fixe sans mesure de seuil

Le contrôle du seuil ventriculaire droit dans la pratique
Chaque jour, à 1 heure du matin, le stimulateur mesure le seuil de stimulation ventriculaire afin de déterminer le seuil d'amplitude pour une durée d'impulsion fixe de 0,4 ms.

Le dispositif évalue l'entraînement en détectant le signal de la réponse évoquée à la suite de chaque stimulation d'essai.
La recherche du seuil de stimulation commence à une amplitude inférieure de 0,125 V par rapport au dernier seuil mesuré ; en l’absence de recherche antérieure, la recherche commence à 0,75 V.
Le dispositif réduit l'amplitude par paliers de 0,125 V jusqu'à la perte de capture
Il augmente alors l'amplitude par paliers de 0,125 V jusqu'à ce qu'il détecte un signal trois fois de suite (ce qui correspond à la nouvelle valeur de seuil).
Au cours de la procédure de mesure du seuil, une stimulation de secours suit automatiquement chaque
test de stimulation (qu'il y ait eu capture ou non), afin d'éviter toute pause ventriculaire
La stimulation de secours est émise 100 ms après la stimulation test ; elle est délivrée à l’amplitude programmée et avec une durée d’impulsion de 1 ms.

Adaptation automatique de l'amplitude ventriculaire
Une fois le seuil mesuré, l’amplitude de stimulation est automatiquement ajustée pour les 24 heures suivantes, sans vérification cycle par cycle de l’efficacité de la capture (absence de stimulation de secours en cas de perte de capture).

L'amplitude fournie pour ces 24 heures dépend des valeurs programmées pour les paramètres « Marge de sécurité en amplitude VD » et « Amplitude minimale ajustée VD ».»
Une fois le seuil de stimulation déterminé, le dispositif calcule une amplitude cible en multipliant la marge de sécurité en amplitude VD par le seuil d’amplitude mesuré pour une durée d’impulsion de 0,4 ms
Cette adaptation ne peut s’effectuer que dans une plage de sortie définie par une limite inférieure programmable (paramètre « Amplitude minimale ajustée ») et une limite supérieure de 5 V et 1 ms.
La durée minimale d'impulsion pour le contrôle du seuil ventriculaire est de 0,4 ms
Si le seuil ventriculaire est mesuré à 0,4 V pendant 0,4 ms, avec une marge de sécurité minimale égale à deux fois le seuil et une amplitude minimale de 2 V, l’amplitude délivrée est de 2 V pendant 0,4 ms
Si le seuil ventriculaire est mesuré à 1,4 V pendant 0,4 ms, avec une marge de sécurité minimale égale à deux fois le seuil et une amplitude minimale de 2 V, l’amplitude délivrée est de 2,8 V pendant 0,4 ms.
Si le seuil ventriculaire est mesuré à 3 V pendant 0,4 ms, avec une marge de sécurité minimale égale à deux fois le seuil et une amplitude minimale de 2 V, la durée de l’impulsion est alors augmentée afin d’obtenir un nouveau seuil ; si le nouveau seuil ventriculaire est mesuré à 2,5 V pendant 0,8 ms, l’amplitude délivrée est de 5 V pendant 0,8 ms (marge de sécurité en amplitude respectée)

Contrôle automatique du seuil auriculaire (CSA)

Généralités

Tout comme pour le ventricule, lorsque le contrôle du seuil auriculaire est réglé sur
automatique, une mesure quotidienne du seuil de stimulation auriculaire est effectuée à l'aide de
adaptation de la programmation pour les 24 heures à venir.

Contrôle du seuil auriculaire en temps réel : mesure quotidienne du seuil de stimulation auriculaire + adaptation de la programmation pour les 24 heures
Ce seuil est atteint systématiquement toutes les 24 heures, à 1 h 00 du matin.
Mesure du seuil auriculaire basée sur la synchronisation des ondes P et R détectées (deux méthodes selon la présence ou l’absence de conduction auriculo-ventriculaire)
Une seule mesure quotidienne du seuil auriculaire avec adaptation pour les 24 heures suivantes, sans contrôle cycle par cycle de la capture
Amplitude cible obtenue en multipliant la marge de sécurité en amplitude OD par le seuil mesuré à une durée d’impulsion de 0,4 ms dans une plage de sortie définie par une limite inférieure programmable (paramètre « Amplitude minimale ajustée ») et la limite de seuil supérieure de 5,0 V et 1,0 ms
Amplitude maximale pouvant être fournie : 5 V pendant 1 ms
Contrôle de la capture auriculaire sur moniteur : mesure du seuil de stimulation auriculaire sans adaptation
Contrôle du seuil auriculaire en cas d'arrêt : valeurs fixes et absence de seuil automatique mesuré

Le contrôle du seuil auriculaire (CSA) en pratique
La fonction CSA est disponible lorsque l'appareil fonctionne en modes DDD(R) et MVP
(AAI(R)DDD(R)). Si le mode de stimulation programmé est le mode MVP, le dispositif
commuter temporairement pendant la durée de la recherche du seuil de stimulation en
mode DDD(R).

Le stimulateur évalue si le patient reçoit une stimulation dans l'oreillette ou s'il y a une détection à basse fréquence avec recherche d'une synchronisation entre les ondes P et R détectées
Le CSA sélectionne automatiquement l’une des deux méthodes suivantes pour évaluer l’efficacité de la capture auriculaire en fonction du rythme cardiaque du patient
Si le rythme sinusal du patient est normal et stable, le dispositif choisit la méthode de réinitialisation de la cavité auriculaire (RCA) ; dans le cas contraire, il choisit la méthode de conduction AV (CAV)
La réinitialisation de la cavité auriculaire (RCA) : il s’agit d’une évaluation indirecte de la capture auriculaire (pas d’analyse de la morphologie du signal auriculaire stimulé, ni de la réponse évoquée auriculaire) ; la perte de
Une capture auriculaire est diagnostiquée en cas de réapparition d’une activité auriculaire spontanée} La méthode de conduction AV (CAV) est utilisée lorsqu’une conduction AV 1:1 stable est mise en évidence ; la fréquence de stimulation auriculaire est augmentée de 15 bpm (sans toutefois dépasser 101 bpm) et le délai AV est allongé ; la perte de capture auriculaire est diagnostiquée en l’absence de détection
ventriculaire à l'intervalle AP-VS prévu (fenêtre définie à partir des intervalles AP-VS précédents ayant donné lieu à une capture) ; une impulsion de secours est délivrée pour éviter toute pause ventriculaire
Le test de seuil commence à une amplitude inférieure de 0,125 V au dernier seuil mesuré ; en l’absence de test antérieur, un nouveau test commence à 0,75 V.
Le dispositif réduit l'amplitude par paliers de 0,125 V jusqu'à la perte de capture
Il augmente alors l’amplitude de test par paliers de 0,125 V jusqu’à obtenir une capture trois fois de suite ; cette amplitude correspond au seuil de stimulation auriculaire.

Adaptation automatique de l'amplitude auriculaire

Une seule mesure quotidienne du seuil auriculaire avec adaptation pour les 24 heures suivantes, sans contrôle cycle par cycle de la capture
L'amplitude cible repose, comme pour le ventricule, sur les valeurs programmées pour les paramètres « Marge de sécurité en amplitude A » et « Amplitude auriculaire minimale ajustée ».
Le contrôle du seuil auriculaire empêche toute stimulation auriculaire lorsque les valeurs dépassent 5,0 V ou 1,0 ms.

La recherche du seuil de stimulation commence à une amplitude de test de 0,125 V en dessous de la dernière mesure. En l'absence d'une telle mesure, une nouvelle recherche commence à une amplitude de 0,75 V. L'appareil continue à diminuer l'intensité de l'impulsion par paliers de 0,125 V jusqu'à ce qu'il atteigne une amplitude de test inférieure au seuil de capture. L'impulsion de test est ensuite augmentée par paliers de 0,125 V jusqu'à ce qu'une même amplitude de test soit classée comme supérieure au seuil de stimulation trois fois consécutivement, ce qui définit le seuil de capture OD. L'amplitude cible est basée sur les réglages programmés pour les paramètres Marge de sécurité de l'amplitude auriculaire et Amplitude minimale adaptée auriculaire.

La gestion des captures ne programme pas les sorties auriculaires >5,0 V ou 1,0 ms. Si le patient a besoin d'une sortie de stimulation plus élevée, l'amplitude et la durée d'impulsion doivent être programmées manuellement.

Détection

Généralités
Pour les appareils les plus récents, la détection est forcément adaptative (non
(modifiable) si une détection bipolaire est programmée et forcément fixe si une détection
Le mode unipolaire est programmé.
Si la détection est automatique, après une détection ventriculaire, la valeur du seuil s’ajuste à 75% de l’onde R (maximum 8 fois la valeur programmée), puis diminue progressivement (450 ms) pour atteindre la sensibilité programmée (valeur nominale 0,9 mV).
Après une stimulation ventriculaire, la sensibilité aux événements ventriculaires reste
reste inchangée et le dispositif est moins sensible aux événements auriculaires.
Après une détection auriculaire, la valeur du seuil s’ajuste à 75% de l’onde P (maximum 8 fois la valeur programmée), puis diminue progressivement (200 ms) pour atteindre la sensibilité programmée (valeur nominale 0,3 mV).