Le flutter auriculaire courant correspond à une tachycardie associée à une macro-réentrée de l'oreillette droite. Bien que son incidence soit environ 10 fois inférieure à celle de la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire est relativement fréquent, en particulier chez les patients obèses ou atteints d’une pathologie cardiaque de l’oreillette droite (communication interauriculaire, maladie d’Ebstein, cœur pulmonaire chronique, incision chirurgicale de l’oreillette droite, etc.). Il convient de noter que la fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire peuvent coexister ou se succéder chez un même patient. L’ablation de l’isthme cavo-tricuspidien permettant un traitement radical et efficace dans la majorité des cas, il est important de connaître les mécanismes physiopathologiques ainsi que les principales caractéristiques électrocardiographiques afin d’établir le diagnostic.
La majorité des flutters auriculaires survenant dans un cœur sain et sans cicatrice correspondent à des macro-réentrées de l'oreillette droite qui dépendent de l'isthme cavo-tricuspidien et présentent une rotation dans le sens inverse des aiguilles d'une montre. Le circuit de réentrée est confiné à l’oreillette droite, avec un front de dépolarisation descendant dans la paroi latérale et ascendant dans le septum. Le circuit est délimité antérieurement par la valve tricuspide et postérieurement par un certain nombre d’obstacles anatomiques (orifice de la veine cave supérieure et de la veine cave inférieure, valve d’Eustache) et par des barrières anatomico-fonctionnelles (crista terminalis, région du sinus veineux). L’activation remonte le long du septum interauriculaire dans sa partie antérieure, se réfracte sur le toit de l’oreillette, puis descend le long de sa paroi antérolatérale en face de la crista terminalis, pour atteindre finalement la partie inférieure du septum en passant par un isthme à conduction lente délimité antérieurement par l’anneau tricuspide et postérieurement par l’ostium de la veine cave inférieure.
Étant donné que le tracé du circuit est remarquablement reproductible d’un patient à l’autre, certaines caractéristiques électrocardiographiques sont systématiquement observées, rendant souvent le diagnostic évident si l’activité auriculaire est visible (rythme ventriculaire pas trop rapide). L’analyse de la morphologie des ondes de flutter peut être améliorée en effectuant un massage sino-carotidien qui, sans modifier le cycle auriculaire, ralentit la conduction et supprime la superposition des ventriculogrammes. Le diagnostic de flutter repose donc sur la mise en évidence d’ondes de flutter remarquablement uniformes présentant les caractéristiques suivantes :
• La fréquence atriale se situe généralement entre 250 et 300 bpm. Il existe toutefois une certaine corrélation entre le degré de dilatation de l’oreillette droite et la durée du cycle de flutter, cette dernière étant plus longue (rythme atrial plus lent) à mesure que la dilatation de l’oreillette augmente. De même, les médicaments antiarythmiques peuvent allonger le cycle et modifier la morphologie des ondes de flutter. En revanche, la fréquence atriale peut être plus rapide et atteindre 350 à 400 bpm chez le nouveau-né et le nourrisson.
• dérivations inférieures (II, III, aVF) : dans ces dérivations, on observe le tracé typique en dents de scie ou en toit d'usine ; les ondes f présentent un tracé biphasique, avec une déviation négative prédominante (plus haute en amplitude et plus large) suivie d’une déviation positive plus modérée, dont la pente ascendante est plus raide que celle de la phase descendante, sans jamais revenir à la ligne isoélectrique. Un plateau peut être observé pendant la phase descendante.
• Dérivations I et aVL : ces dérivations sont orientées perpendiculairement au vecteur d'activation du flutter et n'enregistrent que des signaux de faible amplitude ; l'activité auriculaire est donc, dans ce cas, de faible tension.
• dérivations précordiales droites (V1) : on observe fréquemment une dépolarisation auriculaire à deux composantes, caractérisée par une activité initialement isoélectrique suivie d'une onde positive prédominante présentant un pic pointu.
• dérivations précordiales gauches (V6) : la composante positive observée en V1 est inversée dans les dérivations précordiales, et en V6, l'activation électrique est généralement négative et de faible amplitude.
• La réponse ventriculaire la plus courante est de type 2:1 ; la constatation d’une tachycardie à 150 bpm doit faire penser à un flutter auriculaire. La conduction auriculo-ventriculaire peut être altérée, avec un bloc de type 3:1, 4:1, voire un bloc auriculo-ventriculaire complet. L’un des tracés illustrés ci-après montre le cas où, au contraire, la conduction est améliorée avec un rapport de 1:1. La conduction peut parfois être variable, ce qui se traduit par une fréquence ventriculaire apparemment irrégulière. L’examen des cycles RR permet toutefois de mettre en évidence des séquences répétitives présentant un motif alternatif caractéristique de Wenckebach.
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