L’existence d’un couplage court entre l’extrasystole ventriculaire et le complexe QRS précédent représente un indicateur majeur de risque rythmique. Il est d’usage de définir un couplage court en fonction du timing par rapport à l’onde T du complexe précédent. L’existence d’une ESV survenant dans la phase ascendante ou au sommet de l’onde T (phénomène R sur T) peut induire une arythmie ventriculaire maligne (torsade de pointe à couplage court ou fibrillation ventriculaire) car elle survient durant la phase vulnérable. Les mécanismes de déclenchement d’une fibrillation à l’étage atrial et à l’étage ventriculaire sont probablement très proches avec l’interaction entre un facteur déclenchant et un substrat. L’importance du réseau de Purkinje dans le déclenchement de certains épisodes de fibrillation ventriculaire a été récemment suggérée. Les fibres différenciées du réseau de Purkinje peuvent survivre après la survenue d’un infarctus transmural et développer des propriétés électrophysiologiques arythmogènes. Tout comme les veines pulmonaires dans la fibrillation auriculaire focale, le réseau de Purkinje peut constituer la source de la gâchette initiatrice de l’arythmie ventriculaire et pourrait en favoriser l’entretien. L’aspect retrouvé sur ce tracé correspond à une extrasystolie provenant du réseau de Purkinje ventriculaire droit distal: les extrasystoles sont très précoces, relativement larges avec retard gauche. Les extrasystoles provenant du réseau de Purkinje ventriculaire droit sont comme chez ce patient le plus souvent monomorphes avec un aspect de retard gauche, axe supérieur et ont une durée moyenne d’environ 140 ms. Celles provenant du réseau de Purkinje ventriculaires gauche sont habituellement polymorphes, également très précoces avec un QRS plus fin caractéristique (120 ms en moyenne).

Ce type très particulier (couplage très court) d’extrasystole est un marqueur indéniable de gravité devant conduire à investiguer de façon extensive le patient d’autant qu’il existe une notion de lipothymie/syncope ou des antécédents familiaux de mort subite. L’ablation par radiofréquence de ce type d’extrasystoles permet une guérison dans une majorité des cas, le défibrillateur implantable restant indiqué en prévention secondaire.