Tracé 4.7 : Perte de capture ventriculaire

Description du tracé

L'EGM confirme l'absence de capture ventriculaire avec surbattement, échappement jonctionnel ;

Description du tracé

Tracé enregistré dans la continuité du premier ; augmentation du nombre de stimulations ventriculaires inefficaces ;

Commentaires

Ces tracés mettent en évidence une perte de capture ventriculaire intermittente chez un patient porteur d’un stimulateur bicolore, atteint d’un bloc auriculo-ventriculaire complet et donc dépendant de son stimulateur. Une perte intermittente de capture due à une élévation du seuil de stimulation ventriculaire entraîne l'apparition de syncopes associées à un risque élevé de mort subite.

Le seuil de stimulation correspond à la plus petite impulsion électrique, délivrée en dehors de toutes les périodes réfractaires naturelles, capable de provoquer la propagation d’une dépolarisation. Il peut être mesuré en tension (volts) ou en largeur d’impulsion (millisecondes). La détermination du seuil de stimulation revêt une importance capitale, car la programmation de la tension et de la durée de l’impulsion conditionne la marge de sécurité et détermine la consommation énergétique de la prothèse, et donc la vitesse d’usure des piles. Il est généralement recommandé de programmer une marge de sécurité de 100 %, ce qui correspond à une tension double du seuil. Cette marge de sécurité vise à prendre en compte les variations circadiennes du seuil de stimulation, qui varient d’un sujet à l’autre en fonction du sommeil, des repas, de l’activité physique, de la fièvre…

Il est aujourd’hui possible de programmer, dans tous les stimulateurs modernes, une fonction de mesure automatique du seuil ventriculaire, plus ou moins associée à une adaptation automatique de l’amplitude de stimulation avec vérification cycle par cycle de l’efficacité de la capture (modèle d’« Autocapture », permettant de délivrer des amplitudes très proches du seuil avec une stimulation de sécurité à haute amplitude en cas de perte de capture) ou une adaptation sur des durées prolongées après la réalisation planifiée de contrôles de seuil, mais sans vérification cycle par cycle (modèle « Autoseuil » nécessitant des marges plus importantes). Pour les cinq grands fabricants, l’évaluation de la capture ventriculaire repose sur l’analyse de la réponse évoquée (distinction entre polarisation et réponse évoquée). Pour les stimulateurs Biotronik, Boston Scientific et St. Jude Medical, il existe un contrôle cycle par cycle de l’efficacité de la capture ventriculaire permettant de délivrer des amplitudes très proches du seuil mesuré. Pour les stimulateurs Medtronic et Sorin, le seuil est mesuré périodiquement avec adaptation de l’amplitude en fonction de cette mesure, sans vérification cycle par cycle de la capture, ce qui nécessite des marges de sécurité plus importantes.

Ce patient a bénéficié d’une augmentation de l’amplitude de stimulation (passant de 2,5 à 4 volts pour un seuil de 2,6 V), ce qui a permis de faire disparaître les symptômes.

Description du tracé

L'examen confirme l'élévation du seuil ventriculaire droit ; ce tracé a été enregistré après augmentation de l'amplitude de stimulation et montre une capture effective permanente ;