Tracé 1.3: Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré et bloc dit “trifasciculaire”

Patient information

Homme de 77 ans avec myocardiopathie dilatée, hospitalisé pour syncope

ECG

Question

Concernant cet ECG, quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) vraie(s)?

Commentaires

ECG description

Rythme sinusal (ondes P positives en DI, DII, V5, V6, négatives en aVR); hypertrophie auriculaire gauche (onde P large, bifide avec composante négative large en V1); espace PR allongé (220 ms) et fixe: BAV du premier degré; QRS large (160 ms) avec aspect de bloc de branche droit (onde R de grande amplitude en V1, onde S large en V6) et hémibloc antérieur gauche (axe gauche, aspect rS dans les dérivations inférieures)

Explication

Une association bloc bifasciculaire (bloc de branche droit + hémibloc antérieur gauche) et PR allongé ne traduit pas forcément l’existence d’un bloc trifasciculaire. La démonstration d’un intervalle HV long durant l’exploration électrophysiologique démontre le retard dans le fascicule restant. Cet électrocardiogramme montre un aspect de bloc bifasciculaire (bloc de branche droit + hémibloc antérieur gauche) et un PR modérément allongé. Cette association est parfois à tort considérée comme un bloc trifasciculaire. En effet, cet électrocardiogramme ne permet pas isolément d’affirmer l’existence d’un boc trifasciculaire, puisque le PR long peut être le résultat d’un ralentissement dans le nœud auriculo-ventriculaire (bloc bifasciculaire) et non pas dans l’hémibranche postérieure gauche, le fascicule restant. Il ne s’agit pas uniquement d’un problème de sémantique, puisque le pronostic diffère en fonction du degré d’extension des troubles conductifs. Une exploration électrophysiologique permet de définir le site du ralentissement expliquant l’allongement de l’intervalle PR en différenciant retard dans l’oreillette ou le nœud auriculo-ventriculaire (intervalle AH allongé), retard dans le faisceau de His (potentiel hisien allongé ou dédoublé) et retard distal dans les branches et le réseau de Purkinje (intervalle HV allongé). On retrouvait chez ce patient un intervalle HV pathologique à 90 ms, témoin d’une altération de la conduction dans l’hémibranche “fonctionnelle” confirmant l’existence d’un bloc trifasciculaire

Certaines anomalies électrocardiographiques démontrent l’existence d’un bloc trifasciculaire sans nécessité de confirmation par une exploration électrophysiologique: alternance entre bloc de branche gauche et bloc de branche droit, alternance entre bloc de branche droit/hémibloc antérieur gauche et bloc de branche droit/hémibloc postérieur gauche.

Chez ce patient, la probabilité d’un bloc auriculo-ventriculaire complet responsable de la syncope était très élevée justifiant de l’implantation d’un stimulateur cardiaque.