Chapitre 3 · Surdétections · Cas 11

Un suivi par télémédecine pour éviter les catastrophes

Patient et épisode

Patient

Patient implanté d’un défibrillateur triple chambre (Viva XT CRT-D), hospitalisé pour chocs électriques multiples en l’absence de symptômes préalables.

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une ligne de la liste ci-dessous

Fréquence / graphe des intervalles

Électrogramme Medtronic DAI, segment 1 sur 1 — Un suivi par télémédecine pour éviter les catastrophes

EGM

Que pensez-vous de ce graphe ? Le graphe montre un aspect caractéristique de dysfonction de sonde avec un nuage de points (variabilité cycle à cycle très importante) et des cycles ventriculaires très courts à la limite de la valeur du blanking ; 6 chocs électriques maximaux sont délivrés sans impact significatif sur la fréquence ventriculaire détectée.
Que pensez-vous de l’aspect de l’EGM ? L’EGM est très évocateur d’une dysfonction de sonde avec mise en évidence de cycles anarchiques en amplitude et en fréquence, non reliés aux complexes QRS, certains signaux saturant les amplificateurs et certains cycles étant à la limite du blanking programmé.
Que pensez-vous de l’aspect des courbes d’impédance ? La courbe d’impédance de stimulation bipolaire (entre l’électrode distale et l’électrode proximale) montre une cassure très nette entre des valeurs normales puis une augmentation brutale avec une mesure au-delà de 3000 Ohms ; la courbe d’impédance mesurée en bipolaire intégrée (entre l’électrode distale et le coïl) retrouve des valeurs normales ; cela suggère l’existence d’une rupture de l’électrode proximale.
Que pensez-vous de l’aspect des courbes de seuil et de détection ventriculaire ? La courbe de seuil ventriculaire droite retrouve une augmentation brutale des mesures avec une baisse progressive de l’amplitude de l’onde R (de 10 à 5 mV).

Les points à retenir

Cet exemple permet d’illustrer les étapes successives observées habituellement lors d’une dysfonction de sonde « historique » ; dans un premier temps, les mémoires du dispositif retrouvaient de multiples épisodes de TV non soutenue sans anomalie des mesures sur sonde ; dans un second temps, une rupture franche dans les différentes courbes d’impédance, de seuil et de détection ventriculaire droite a été observée ; en l’absence de diagnostic, le patient a subi une expérience traumatisante avec survenue de chocs électriques multiples.
Ce patient n’était pas suivi par télémédecine ce qui n’a pas permis le diagnostic précoce avant la survenue des chocs ; réduire le nombre de chocs inappropriés est une priorité de la programmation et du suivi des patients implantés ; la télémédecine a montré son efficacité dans ce cadre avec aujourd’hui une indication de classe IA ; elle doit donc être proposée systématiquement à tous les patients porteurs d’un défibrillateur.
Ce type d’épisode démontre également l’intérêt de limiter le nombre de thérapies délivrées pour un même épisode ; en effet, la survenue de chocs inappropriés successifs constitue une épreuve particulièrement difficile et traumatisante pour le patient concerné.

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

00:00

Extrait de Medtronic DAI — cas cliniques par P. Bordachar, A. Thiyagarajah, L. Fontagne, M. Strik, S. Ploux. Publié par Cardiocases. Chaque marqueur numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste située en dessous ; touchez un marqueur sur le tracé ou une ligne de la liste.

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