Chapitre 3 · Surdétections · Cas 10
Des cycles ventriculaires trop courts pour être physiologiques
Patient et épisode
Patient
- Patient implanté d’un défibrillateur triple chambre (Claria MRI Quad CRTD) ; épisodes de TVNS enregistrés dans les mémoires.
Le tracé
Touchez un numéro sur le tracé, ou une ligne de la liste ci-dessous
Fréquence / graphe des intervalles
EGM
- Est-ce que l’aspect du graphe est en faveur d’un épisode d’arythmie ventriculaire non soutenue ? Le graphe montre la détection de quelques cycles rapides puis la détection d’une succession de cycles détectés en zone de FV justifiant le diagnostic de TVNS ; le fait que certains cycles soient extrêmement courts à la limite du blanking de 120 ms et que la durée des cycles soit variable d’un cycle à l’autre rend assez improbable le diagnostic d’arythmie ventriculaire et suggère plutôt un problème de surdétection.
- Comment analysez-vous ce complexe ? L’EGM montre des signaux non physiologiques sur le canal ventriculair. ; le cycle est clairement non physiologique avec un intervalle correspondant à la limite du blanking programmé ; le signal est de grande amplitude, il sature les amplificateurs et est caractéristique d’une rupture de sonde ventriculaire ; ces signaux sont dénommés potentiels de rupture (fracture d’un conducteur).
- Comment analysez-vous cette salve ? Cet aspect est également très évocateur d’une rupture de sonde avec la détection d’une TVNS avec des cycles très courts et un aspect caractéristique de l’EGM.
Les points à retenir
- La sonde ventriculaire représente le maillon faible du système de défibrillation avec un pourcentage de dysfonction variable en fonction des modèles.
- A la suite de la survenue d’une rupture de sonde, le diagnostic doit être le plus rapide possible pour éviter la survenue de thérapies inappropriées et pour que le système reste efficace lors d’un épisode d’arythmie ventriculaire.
- La systématisation de la télésurveillance a permis de réduire considérablement le délai entre survenue de la dysfonction et diagnostic avec en corollaire une réduction majeure des conséquences de cette dysfonction.
- Les constructeurs ont proposé différents algorithmes permettant un diagnostic précoce et/ou permettant d’inhiber la survenue des thérapies quand le diagnostic de surdétection ventriculaire sur dysfonction de sonde est posé.
- Le LIA (Lead Integrity alert) est un algorithme incorporé dans toutes les plateformes modernes de défibrillateur Medtronic ; il permet un diagnostic précoce puis une alerte rapide dans l’immense majorité des dysfonctions de sonde.
- Le tracé observé chez ce patient est très évocateur d’une dysfonction de sonde récente avec surdétection de cycles très courts et de faux épisodes de TVNS avec cycles rapides ; une dysfonction de sonde peut également être associée avec des variations d’impédance même si ce signe est souvent plus tardif que la surdétection de signaux non physiologiques.
- L’algorithme LIA a été développé pour générer une alerte devant une suspicion de dysfonction de sonde et pour retarder la survenue des thérapies en monitorant les impédances bipolaire et bipolaire intégrée, la fréquence des épisodes de TV non soutenue et la fréquence des cycles ventriculaires très courts ; une dysfonction de sonde est suspectée si au moins 2 des 3 critères suivants sont remplis au cours de 60 derniers jours : 1) l’impédance de stimulation d’une des 2 polarités (bipolaire et/ou bipolaire intégrée) est plus basse que 50% ou plus élevée que 175% par rapport à la valeur de base qui correspond à la médiane des 13 mesures quotidiennes précédentes ; 2) le compteur d’intégrité de la détection ventriculaire (intervalles ventriculaires courts ≤ 130ms) est incrémenté au moins à 30 sur une période de 3 jours consécutifs ; 3) le dispositif a détecté 2 épisodes de TV non soutenue rapide avec une moyenne des intervalles RR sur 5 battements de moins de 220 ms.
- Quand une dysfonction de sonde est suspectée, le dispositif transmet une alerte spécifique de télémédecine, une alerte sonore est émise toutes les 4 heures jusqu’à ce que le défibrillateur soit interrogé et le nombre d’intervalles nécessaires à la détection est automatiquement allongé à 30/40 pour retarder (mais pas empêcher) la survenue de thérapies inappropriées.
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
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Extrait de Medtronic DAI — cas cliniques par P. Bordachar, A. Thiyagarajah, L. Fontagne, M. Strik, S. Ploux. Publié par Cardiocases. Chaque marqueur numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste située en dessous ; touchez un marqueur sur le tracé ou une ligne de la liste.
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