Chapitre 3 · Surdétections · Cas 9
Choc électrique lors d’une intervention chirurgicale
Patient et épisode
Patient
- Patient implanté d’un défibrillateur triple chambre (Viva Quad XT CRT-D) en prévention secondaire ; choc électrique délivré lors d’une chirurgie de l’épaule.
Le tracé
Touchez un numéro sur le tracé, ou une ligne de la liste ci-dessous
Fréquence / graphe des intervalles
EGM
- Est-ce que le graphe évoque un trouble du rythme ventriculaire ou un problème de surdétection ? Le graphe montre un raccourcissement brutal et simultané des cycles ventriculaires et des cycles atriaux qui deviennent très courts, en zone de FV, à la limite de la valeur du blanking programmé (autour de 120 ms) ; l’accélération brutale et simultanée des cycles atriaux et ventriculaires rend très improbable le fait que cet épisode soit physiologique et corresponde à une double tachycardie ; le diagnostic le plus probable est donc celui de surdétection avec un choc électrique qui interrompt la surdétection.
- Quel est votre diagnostic ? L’EGM montre des signaux extrêmement polymorphes et clairement non physiologiques au niveau du canal atrial et du canal ventriculaire ; la surdétection est intermittente expliquant que la première charge soit interrompue ; à la reprise de la surdétection, les condensateurs sont déjà partiellement chargés, le choc électrique est donc délivré après un temps de charge très court ; le diagnostic est évident dans ce cadre dans la mesure où le choc électrique est survenu pendant l’utilisation du bistouri électrique lors d’une intervention chirurgicale.
Les points à retenir
- Sur ce tracé, l’aspect de l’EGM est caractéristique d’une surdétection en rapport avec l’utilisation d’un bistouri électrique : signaux surdétectés polymorphes, très rapides, non physiologiques et présents sur les deux canaux.
- Le diagnostic est le plus souvent évident au vu du contexte de survenue.
- Recevoir un choc électrique est parfois une expérience très douloureuse et mal supportée par certains patients ; certains chocs électriques sont parfois inévitables … à l’inverse certains chocs électriques doivent absolument être évités !!!
- Réaliser une intervention chirurgicale planifiée ou en urgence nécessite la mise en place de mesures simples : il doit être conseillé au chirurgien d’utiliser le bistouri électrique en mode bipolaire, pendant des durées courtes et de placer les plaques à distance du boitier de façon à garder le système de défibrillation en dehors du champ généré par le bistouri électrique ; surtout, le défibrillateur doit être temporairement désactivé pour éliminer complètement le risque d’interférence, le patient devant être monitoré, avec un défibrillateur externe à proximité disponible si nécessaire.
- Deux options peuvent être privilégiées pour désactiver le dispositif : application d’un aimant sur la loge ou déprogrammation du dispositif ; l’application d’un aimant est parfois préférée car 1) en cas de survenue d’une vraie arythmie compromettant la survie du patient, l’équipe médicale peut immédiatement réactiver le système en retirant l’aimant (reprise de la détection des tachycardies immédiatement au retrait de l’aimant) ; 2) l’absence ou le retard dans la réactivation des thérapies ne sont pas rares quand le défibrillateur a été déprogrammé. Attention: l’application de l’aimant prévient les thérapies inappropriées mais pas l’inhibition de la stimulation.
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
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Extrait de Medtronic DAI — cas cliniques par P. Bordachar, A. Thiyagarajah, L. Fontagne, M. Strik, S. Ploux. Publié par Cardiocases. Chaque marqueur numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste située en dessous ; touchez un marqueur sur le tracé ou une ligne de la liste.
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