Chapitre 3 · Surdétections · Cas 6

Surdétection et sonde bipolaire intégrée

Patient et épisode

Patient

Patient avec myocardiopathie ischémique implanté d’un défibrillateur double chambre (Evera XT DR), hospitalisé pour lipothymies ; antécédents de FA paroxystique.

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une ligne de la liste ci-dessous

Fréquence / graphe des intervalles

Électrogramme Medtronic DAI, segment 1 sur 1 — Surdétection et sonde bipolaire intégrée

EGM

Comment décririez-vous le début du graphe ? Le graphe retrouve une activité atriale régulière et rapide et un aspect en rails au niveau des cycles ventriculaires avec un cycle très court (à la limite de la valeur du blanking programmé) et un cycle plus long.
Comment décririez-vous la fin du graphe ? Sur quelques cycles, la fréquence ventriculaire devient très rapide et superposable à la fréquence atriale.
Quel est votre diagnostic ? L’EGM confirme l’existence d’une tachycardie atriale régulière avec des cycles à 220-230 ms et retrouve une surdétection au niveau du canal ventriculaire d’un signal correspondant à l’activité atriale en fin de cycle ; le fonctionnement de la sensibilité adaptative ventriculaire explique que les signaux atriaux précédents d’amplitude équivalente ne sont pas détectés par la sonde ventriculaire, le dispositif étant moins sensible en début de cycle et la sensibilité s’adaptant à l’amplitude du complexe QRS.
Comment expliquez-vous la survenue des lipothymies ? L’EGM montre une pause ventriculaire de 2 secondes environ pouvant expliquer la survenue des lipothymies ; sur ce cycle, on note l’absence de complexe QRS spontané ; la sensibilité n’est donc pas réadaptée, le dispositif reste très sensible et la surdétection persiste expliquant l’absence de stimulation et la pause ; la surdétection s’interrompt à la suite de la survenue d’un complexe QRS (qui réadapte le niveau de sensibilité).

Les points à retenir

Ce tracé montre un exemple de surdétection de l’activité atriale par le canal ventriculaire lors d’un épisode de tachycardie atriale.
Les problèmes de surdétection sont particulièrement préoccupants chez les patients dépendants car 1) ils peuvent occasionner des pauses ventriculaires, 2) la surdétection peut être prolongée en l’absence de complexes QRS spontanés, le niveau de sensibilité restant maximal et adapté à l’amplitude des signaux surdétectés qui est souvent peu élevée.
La surdétection de la dépolarisation atriale par la sonde ventriculaire droite est rare et s’observe principalement chez les patients implantés avec une sonde bipolaire intégrée ; chez un patient en rythme sinusal, la sonde ventriculaire droite détecte à la fois la dépolarisation atriale et la dépolarisation ventriculaire, l’espace PR étant plus long que le blanking ventriculaire ; si le patient présente un bloc auriculo-ventriculaire complet, la surdétection de l’onde P peut inhiber la stimulation ventriculaire et générer une asystolie.
La surdétection de la dépolarisation atriale lors d’un flutter ou d’une tachycardie atriale peut causer à la fois la survenue de thérapies inappropriées et d’une asystolie si le patient est dépendant.
La surdétection de signaux auriculaires par la sonde ventriculaire survient préférentiellement dans 3 situations : 1) déplacement de la sonde ventriculaire droite à la jonction atrio-ventriculaire (coïncide avec une baisse de l’amplitude de l’onde R mesurée) ; 2) positionnement d’une sonde bipolaire intégrée près de l’anneau tricuspide, le coïl distal étant situé à cheval sur la valve (coïncide avec une amplitude de l’onde R préservée). 3) programmation d’un vecteur de détection Distal-Spire avec une sonde bipolaire dont le coil est trop proche de l’OD
Une surdétection atriale peut également survenir dans des circonstances plus exceptionnelles : 1) sonde ventriculaire droite placée involontairement dans le sinus coronaire ; 2) défaut d’isolant situé au niveau de la portion atriale de la sonde ventriculaire entrainant une surdétection de l’activité atriale ; 3) interaction entre la sonde auriculaire et la sonde ventriculaire droite, la sonde auriculaire entrant en contact avec la sonde ventriculaire et générant un signal au moment de la systole atriale.
Plusieurs solutions peuvent être envisagées pour régler le problème et éviter la survenue de thérapies inappropriées ou de pauses ventriculaires chez un patient dépendant : 1) réduire la sensibilité ventriculaire de façon à éliminer le signal surnuméraire lié à la détection de l’activité atriale ; dans la mesure où cette modification de programmation s’accompagne d’un risque accru de sous-détection d’une FV, une induction peut alors être réalisée pour vérifier que la FV induite est correctement détectée avec cette nouvelle valeur de sensibilité ; 2) une surdétection de l’activité atriale peut nécessiter le repositionnement de la sonde de défibrillation (nouvelle sonde de défibrillation si système DF4 ou ajout d’une sonde de stimulation/détection si système DF1).

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

00:00

Extrait de Medtronic DAI — cas cliniques par P. Bordachar, A. Thiyagarajah, L. Fontagne, M. Strik, S. Ploux. Publié par Cardiocases. Chaque marqueur numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste située en dessous ; touchez un marqueur sur le tracé ou une ligne de la liste.

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