Chapitre 4 · Discrimination · Cas 6

Limites d’une discrimination basée sur le MorphoLog

Patient et épisode

Patient

Patient implanté d’un défibrillateur simple chambre (Evera XT VR) dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique, hospitalisé pour syncope avec choc électrique.

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une ligne de la liste ci-dessous

Fréquence / graphe des intervalles

Électrogramme Medtronic DAI, segment 1 sur 2 — Limites d’une discrimination basée sur le MorphoLog

Électrogramme Medtronic DAI, segment 2 sur 2 — Limites d’une discrimination basée sur le MorphoLog

Depuis l’interrogation

Électrogramme Medtronic DAI, segment 1 sur 1 — Limites d’une discrimination basée sur le MorphoLog

EGM

Quel est le diagnostic porté par le défibrillateur pour cet épisode ? Cet épisode a été classé TVR par le dispositif.
Combien de zones de détection sont programmées ? Deux zones de détection ont été programmées.
Quel diagnostic vous suggère le graphe ? Le graphe montre un rythme initialement détecté en zone de TVR avec 3 bursts puis une rampe qui semble accélérer la tachycardie en zone de FV ; un choc électrique permet de rétablir un rythme viable.
Combien de paramètres de discrimination sont programmés ? Le MorphoLog et la Stabilité sont programmés.
Que signifie le marqueur ML ? Il s’agit initialement d’une tachycardie régulière, monomorphe ; le dispositif conclut initialement au diagnostic de TSV en se basant sur le MorphoLog (ML) ; aucune thérapie n’est délivrée.
Comment expliquez-vous qu’un burst a été délivré ? Le compteur de FV est de nouveau complété après 30 cycles classés FS ; l’aspect des ventriculogrammes parait plus ou moins identique à celui observé au début du tracé mais le MorphoLog conclut TV et ne retient donc pas les thérapies.
Quel est votre avis sur les résultats du MorphoLog ? Les pourcentages de similitude oscillent entre 52 et 61% pour les 8 complexes analysés, sont donc inférieurs au seuil de similitude programmé (70%) ce qui explique le diagnostic de TV/FV.
Quel est l’effet de la rampe ? La rampe accélère la tachycardie en une FV très rapide.
Quel est l’effet du choc ? Le choc permet de réduire l’arythmie.

Les points à retenir

Ce patient présentait de multiples épisodes de tachycardie atriale bien discriminés sur le critère de morphologie ; il présentait également quelques épisodes mal discriminés avec thérapies inappropriées ; dans cet exemple, l’erreur de discrimination se conclut par la survenue d’une rampe qui induit une FV menaçant le pronostic vital du patient ; un choc électrique permet de rétablir un rythme viable.
La spécificité d’une discrimination basée exclusivement sur le MorphoLog est imparfaite chez certains patients ; dans la mesure où la discrimination ne s’applique qu’en détection initiale, une erreur peut conduire à la survenue de thérapies inappropriées multiples (pas de discrimination si la tachycardie se poursuit après la première thérapie délivrée).
Voici quelques conseils pour optimiser le fonctionnement de l’algorithme MorphoLog :
Les performances du Morpholog dépendent directement de la qualité du signal de discrimination (EGM2), qui est habituellement le canal Boitier-SpireVD. Le signal est d’autant plus riche que son amplitude est importante. Ainsi, il faut veiller à l’implantation à obtenir une amplitude du signal Boitier-SpireVD >3mV. Cette amplitude peut être mesurée à l’aide de l’analyseur Medtronic en recueillant le signal unipolaire de la spire VD et en mesurant l’amplitude pic à pic (pour cela il faut imprimer le signal).
En dehors de la procédure d’implantation, on peut mesurer l’amplitude du signal Boitier-SpireVD en sélectionnant ce canal sur le programmateur et en procédant à une impression. Si l’amplitude est trop faible, on peut alors choisir un autre vecteur d’analyse (source EGM2 : Boitier-AnodeVD ; DistalVD-SpireVD ; DistalVD-AnodeVD ; Boitier-VCS ; SpireVD-VCS). A noter que le changement de vecteur EGM2 entraine la désactivation de l’algorithme de bruit (qui ne fonctionne qu’avec le vecteur Boitier-SpireVD). Il faut également avoir en tête que les signaux near field (DistalVD-SpireVD ; DistalVD-AnodeVD ) sont en général moins riches et donc moins performants pour l’analyse de la morphologie.
A contrario, il se peut que l’amplitude du signal soit trop importante pour la plage d’échantillonnage de l’EGM2 (nominal +/-12mV), ce qui peut créer une amputation du signal. Dans ce cas on peut être amené à choisir une échelle plus importante (Paramètres->Config. recueil données->Plage EGM2)
Le recueil automatique de la référence ne comporte pas d’hystérésis de fréquence ou du délai AV, il ne peut donc pas fonctionner sur un DAI-CRT, où la capture ventriculaire est permanente. Sur un DAI-CRT on veillera à acquérir une référence du MorphoLog manuellement à chaque consultation.
Le signal Boitier-SpireVD peut être mesurée à l’aide de l’analyseur Medtronic en recueillant le signal unipolaire de la spire VD et en mesurant l’amplitude pic à pic (pour cela il faut imprimer le signal).

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

00:00

Extrait de Medtronic DAI — cas cliniques par P. Bordachar, A. Thiyagarajah, L. Fontagne, M. Strik, S. Ploux. Publié par Cardiocases. Chaque marqueur numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste située en dessous ; touchez un marqueur sur le tracé ou une ligne de la liste.

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