Chapitre 1 · Stimulation VG et seuil · Cas 4

Non-répondeur malgré 100 % de stimulation BiV

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D COGNIS chez un homme de 67 ans, cardiomyopathie dilatée avec bloc de branche gauche
  • Non-répondeur 6 mois après l’implantation (dyspnée pour les efforts de la vie quotidienne), alors que l’interrogation retrouve 100 % de stimulation BiV

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/3 — Non-répondeur malgré 100 % de stimulation BiV
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/3 — Non-répondeur malgré 100 % de stimulation BiV
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/3 — Non-répondeur malgré 100 % de stimulation BiV
  1. Enregistré en consultation : rythme sinusal (AS ≈ 680 ms), chaque événement atrial détecté est suivi d’une stimulation VD et VG simultanée (RVP, LVP 0 : sans décalage VG), d’où 100 % de stimulation BiV aux compteurs ; le QRS stimulé en dérivation I (Lead-I) est le même à chaque cycle, positif
  2. Programmation inchangée, sortie VG 2,5 V/0,4 ms : ce QRS est identique à celui du premier tracé (positif en D1) = capture VD seule, le VG n’est pas capturé
  3. Le QRS suivant est différent (négatif en D1) = capture BiV ; les deux aspects alternent d’un cycle à l’autre, et l’EGM VG alterne avec eux. Le seuil VG mesuré à cette consultation est de 2,5 V/0,4 ms : la sortie est exactement au seuil
  4. Sortie VG reprogrammée à 3,5 V/0,4 ms, même configuration de stimulation : QRS de capture BiV à chaque cycle (négatif en D1 ; EGM VG désormais à 2 mm/mV au lieu de 0,5). Le premier tracé, à 100 % de stimulation BiV aux compteurs, était donc une capture VD seule

Points à retenir

  • Les compteurs comptent les cycles stimulés, pas les cycles capturés : une sortie VG réglée au seuil VG donne une capture VG perdue ou intermittente qu’ils ne montrent pas
  • Chez un non-répondeur, regarder le QRS stimulé (ECG, ou dérivation I du programmateur) et mesurer le seuil VG ; un QRS stimulé qui change d’un cycle à l’autre évoque une capture VG intermittente
  • Ici la radiographie ne montrait pas de déplacement visible ; le seuil VG a pu monter par un micro-déplacement ou par des modifications locales du myocarde
  • Que faire : mesurer le seuil VG dans chaque configuration de stimulation de la sonde, garder celle au seuil le plus bas sans stimulation phrénique, et laisser une marge de sécurité au-dessus ; ici, 3,5 V ont rétabli la capture BiV à chaque cycle

Résumé

  • Le seuil VG est monté jusqu’à la sortie VG programmée (2,5 V) : la capture VG est perdue ou intermittente alors que les compteurs affichent 100 % de stimulation BiV ; à 3,5 V, chaque cycle montre une capture BiV

Message clinique

100 % de stimulation BiV aux compteurs ne veut pas dire 100 % de capture BiV : chez un non-répondeur, regarder le QRS stimulé et mesurer le seuil VG

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.