Chapitre 1 · Stimulation VG et seuil · Cas 5
EGM temps réel télétransmis chez un patient dialysé
Patient et épisode
Patient
- CRT-D AUTOGEN chez un homme de 78 ans en FA chronique avec BAV complet, dialysé pour insuffisance rénale chronique
- Télésuivi (LATITUDE) : alerte de baisse du pourcentage de stimulation BiV ; la transmission comprend un EGM temps réel
Le tracé
Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous
- EGM temps réel télétransmis : le dispositif stimule les deux ventricules 1000 ms après le dernier événement ventriculaire (RVP 1000, LVP 0 = simultanés), mais aucun complexe ventriculaire ne suit, sur aucune voie = stimulation BiV sans capture effective
- Un complexe ventriculaire spontané survient 625 à 645 ms après chaque stimulation inefficace (RVS, puis LVS 5 ms plus tard), régulier, environ 37 min-1 : probable échappement ventriculaire ; pour le dispositif, stimulations et détections ventriculaires alternent
- Convocation du patient : l’épisode relu dans le dispositif à la consultation (APM-14) montre le même aspect, stimulations BiV 1000 ms après chaque événement ventriculaire sans capture, et un échappement 503 à 640 ms après chacune
- Seuil de stimulation VD (VD stimulé à 665 ms, de 7,5 V par paliers de 0,5 V) : première perte de capture à 6,0 V/0,4 ms, sans complexe stimulé sur l’EGM VD ni QRS en D2 ; le seuil VD est de 6,5 V/0,4 ms, alors que la sortie VD était programmée à 3,5 V/0,4 ms
- Seuil VG dans la configuration programmée, VG distale – VG proximale (VGdist»VGprox, VG stimulé seul) : capture jusqu’à 4,0 V, perdue à 3,5 V/0,4 ms (plus de QRS en D2 ni sur l’EGM VD ; un cycle capture encore). Le seuil VG, 4,0 V/0,4 ms, dépasse la sortie VG programmée (3,5 V/0,4 ms)
- Seuil VG en configuration VG distale – boîtier (VGdist»boîtier) : première perte de capture à 2,1 V/0,4 ms (pas de QRS en D2, rien sur l’EGM VD) ; le seuil VG est de 2,2 V/0,4 ms, bien plus bas que dans la configuration programmée (4,0 V)
Points à retenir
- Les deux seuils ont dépassé les sorties à 3,5 V (VD 6,5 V, VG 4,0 V) : les stimulations ne capturaient plus. Avec le BAV complet, il ne restait qu’un échappement lent, environ 37 min-1 : le patient a été convoqué
- L’élévation simultanée des deux seuils ventriculaires est rare. Elle survient surtout chez les dialysés, dont la kaliémie varie au cours des 24 heures : l’hyperkaliémie augmente les seuils de stimulation
- Le dispositif n’a pas vu la perte de capture : il a vu alterner stimulations et détections et n’a envoyé qu’une alerte de baisse de la stimulation BiV. Il faut donc lire l’EGM temps réel joint à chaque transmission : stimulation BiV n’est pas capture BiV
- Les sorties ont été reprogrammées avec de larges marges de sécurité, dans la configuration VG au seuil le plus bas (VG distale – boîtier : 2,2 V au lieu de 4,0 V)
Résumé
- Perte totale de capture BiV : les seuils VD et VG ont tous deux dépassé les sorties programmées (6,5 V et 4,0 V, pour 3,5 V), et il ne reste qu’un échappement ventriculaire lent
Message clinique
Chez le dialysé, une hyperkaliémie peut élever ensemble les seuils VD et VG, et le dispositif stimule alors sans capturer. Sur l’EGM temps réel de chaque transmission, vérifier que chaque stimulation est suivie d’un complexe stimulé
Practice out loud
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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.