Chapitre 1 · Stimulation VG et seuil · Cas 6

Alerte d'impédance VG et test PaceSafe VG anormal

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D AUTOGEN X4, 6 ans après l’implantation ; VVIR 60, sonde atriale hors d’usage (impédance >3000 Ω) ; stimulation BiV (92 % des cycles), correction VG 0 ms, vecteur VG LVTip1>>RV, sortie VG en Auto (PaceSafe VG)
  • Un rapport télétransmis avec une alerte d’impédance VG ; trois semaines plus tard, un test PaceSafe VG enregistré par le dispositif

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/4 — Alerte d'impédance VG et test PaceSafe VG anormal
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/4 — Alerte d'impédance VG et test PaceSafe VG anormal
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/4 — Alerte d'impédance VG et test PaceSafe VG anormal
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/4 — Alerte d'impédance VG et test PaceSafe VG anormal
  1. Rapport télétransmis : alerte « Left ventricular pacing lead impedance out of range » (impédance de la sonde de stimulation VG hors limites), émise la veille au soir
  2. Sonde VD stable : impédance de stimulation 404 Ω à la dernière consultation et 431 Ω en mesure quotidienne, seuil VD 0,8 V @ 0,4 ms
  3. Sonde VG : impédance de stimulation 289 Ω et seuil 0,8 V à la dernière consultation ; 612 Ω et 2,0 V @ 0,4 ms aux dernières mesures quotidiennes. Sur les tendances, les deux étaient stables depuis 6 mois (360-505 Ω, 0,6-0,8 V) et sautent le dernier jour ; PaceSafe VG règle la sortie VG à 3,0 V (seuil + marge de sécurité)
  4. EGM de présentation du rapport : stimulation BiV à la fréquence de base, VG et VD stimulés ensemble toutes les 1000 ms (LVP 0, RVP 1000 ; correction VG 0 ms), avec le même complexe stimulé sur la voie Choc à chaque cycle
  5. Déflexions brèves sur la seule voie VG (rien sur les voies VD et Choc) = bruit, détecté comme LVS 798 : la stimulation VG prévue 200 ms plus tard est inhibée (Inh-LVP, période de protection VG) et seul le VD est stimulé ; le complexe de la voie Choc change et le VG est activé tardivement (grande déflexion VG)
  6. Trois semaines plus tard : test PaceSafe VG ambulatoire en VVIR. Chaque impulsion test VG (LVP 775) est doublée d’une stimulation VD de sécurité 80 ms plus tard (RVP 855) ; à 1,3 V la réponse évoquée (ER, voie du bas) est la même après chaque impulsion VG = capture
  7. 1,2 V : des salves de bruit et des pics brefs apparaissent sur la seule voie VG (la voie VD reste propre), certains détectés en période réfractaire ([LVS]) ; la réponse évoquée est déformée et le dispositif marque 2 cycles « Fusion »
  8. Un pic VG bref et isolé, sans rien sur la voie VD, est détecté (LVS 448) : l’impulsion test prévue 330 ms plus tard est inhibée (Inh-LVP) et seul le VD est stimulé ; de même 3 cycles plus loin (LVS 445)
  9. 1,1 V : perte de capture (LOC) sur 2 cycles, la réponse évoquée change et le VG est activé tardivement ([LVS]) : fin du test (End). 1,2 V était la dernière amplitude qui capturait, une valeur mesurée au milieu du bruit

Points à retenir

  • Une alerte d’impédance VG se lit avec les tendances et les autres sondes : ici l’impédance et le seuil VG sautent ensemble après 6 mois stables, alors que la sonde VD est inchangée. Avec un bruit sur la seule voie VG, cela oriente vers la sonde VG ou sa connexion
  • Un bruit sur la seule voie VG est détecté comme LVS, et la stimulation VG suivante est inhibée (Inh-LVP) : le cycle n’est stimulé que par le VD, et la resynchronisation est perdue sur ces cycles
  • Le bruit fausse aussi le test automatique du seuil VG : un seuil mesuré au milieu du bruit n’est pas fiable. Et la capture VG n’est pas vérifiée cycle à cycle : une sonde qui se dégrade entre deux tests peut perdre la capture sans que le dispositif le voie
  • Étape suivante : chercher si un autre vecteur de cette sonde VG quadripolaire peut remplacer LVTip1>>RV, en testant chacun pour le seuil et la stimulation phrénique et en gardant un vecteur à seuil bas sans capture phrénique. Avec un vecteur vers le VD, rechercher aussi une capture anodale (à sortie élevée, l’électrode VD, l’anode, peut capturer le VD, et le dispositif ne le voit pas) ; un ECG 12 dérivations confirme que le VG est capturé
Période de protection VG (PPVG) : après un événement VG détecté ou stimulé, le VG n’est pas stimulé pendant un délai (nominal 400 ms) ; une stimulation VG prévue dans ce délai est inhibée (Inh-LVP) et le VD est stimulé comme prévu
Période de protection VG (PPVG) : après un événement VG détecté ou stimulé, le VG n’est pas stimulé pendant un délai (nominal 400 ms) ; une stimulation VG prévue dans ce délai est inhibée (Inh-LVP) et le VD est stimulé comme prévu

Résumé

  • Problème de sonde VG (la sonde ou sa connexion) : l’impédance et le seuil VG sautent ensemble, et un bruit sur la seule voie VG inhibe la stimulation VG sur l’EGM de présentation, puis fausse un test PaceSafe VG trois semaines plus tard

Message clinique

Il est indispensable de comprendre les marqueurs de la voie VG pour comprendre le fonctionnement de la sonde VG : un LVS sur du bruit suivi d’un Inh-LVP signifie que le VG n’a pas été stimulé sur ce cycle

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

00:00

Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.