Chapitre 1 · Stimulation VG et seuil · Cas 7

BiV Trigger en FA, et le même patient 15 mois plus tard

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D RESONATE X4 implanté 6 ans plus tôt ; DDD 50-155 bpm, BiV avec correction VG 0 ms, commutation de mode (RTA) en VDI, BiV Trigger et VRR actifs. Rapport télétransmis : FA récente depuis 5 jours (désormais 24 h sur 24, fréquence V moyenne 93 bpm), stimulation VG quotidienne encore à 92-96 % ; sortie VG 3,5 V @ 0,6 ms, seuil VG 2,6 V @ 0,6 ms
  • Second rapport 15 mois plus tard, mêmes réglages mais sortie VG 4,0 V @ 0,6 ms. FA pendant 7 semaines, terminée environ 4 mois avant ce rapport, puis de nouveau depuis 2 semaines ; à la dernière consultation, 3 mois avant, en rythme sinusal : seuil VD 0,5 V @ 0,4 ms, VG 2,9 V @ 0,6 ms

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/5 — BiV Trigger en FA, et le même patient 15 mois plus tard
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/5 — BiV Trigger en FA, et le même patient 15 mois plus tard
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/5 — BiV Trigger en FA, et le même patient 15 mois plus tard
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/5 — BiV Trigger en FA, et le même patient 15 mois plus tard
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 5/5 — BiV Trigger en FA, et le même patient 15 mois plus tard
  1. Voies : atriale, VD, VG, EGM de choc. FA avec commutation de mode (RTA) en VDI : pas de suivi atrial. Faute de cycle conduit à temps, la VRR stimule les deux ventricules ensemble (LVP-VR, RVP-VR 703 ms, correction VG 0 ms) : un vrai cycle BiV
  2. Un cycle conduit en FA atteint la sonde VD et y est détecté. Les marqueurs indiquent LVP-Tr et RVP-Tr (590 ms), mais paradoxalement le VD n’est pas stimulé : c’est la détection VD qui déclenche la stimulation VG. Le VD était déjà activé par le cycle propre du patient (EGM VD spontané sous l’artéfact ; l’EGM de choc diffère des cycles VRR) : le cycle compte comme détection VD, stimulation VG : un cycle manqué pour la CRT
  3. RVS 433 ms (139 bpm), au-dessus de la fréquence maximale de stimulation du BiV Trigger (nominale 130 bpm) : pas de déclenchement ; le VG est détecté 48 ms plus tard (LVS 48) et n’est pas stimulé : RVS-LVS, un cycle manqué. Le cycle suivant, à 480 ms (125 bpm), est de nouveau déclenché
  4. 15 mois plus tard, second rapport, 6 mois de tendances : les barres de fréquence VD pendant la TA/FA montrent les périodes de FA, 7 semaines dans la première moitié puis de nouveau depuis 2 semaines (moyenne 93, max 195 bpm, au-dessus de la ligne de la zone TV à 185)
  5. Stimulation le dernier jour des tendances : VD 36 % mais VG 83 %. Le % VD ne chute qu’en FA : les cycles déclenchés comptent comme détection VD et stimulation VG, seules les stimulations non déclenchées (VRR) comptent des deux côtés ; en FA, le % VD est la part des vrais cycles BiV. Vérification sur l’EGM de 30 s du rapport, le lendemain : 16 de ses 40 cycles sont des cycles VRR (40 %), 14 sont déclenchés et 10 détectés sans stimulation
  6. Même rapport, trois lignes de tendance sous un même axe des dates : les barres de FA (en haut, comme en 4), puis les seuils automatiques VD et VG. Le seuil VD ne monte, jusqu’à 4,5 V, que les jours de FA (au-dessus de 1 V 19 jours sur 63) ; les 121 jours en rythme sinusal, il reste à 0,4-0,7 V, et à la consultation 3 mois avant le rapport, en rythme sinusal, il était de 0,5 V @ 0,4 ms. Un seuil mesuré en FA rapide mérite d’être contrôlé en consultation avant d’agir
  7. Et la sonde VG ? Son seuil ne suit pas la FA : 2,2-4,0 V, médiane 3,2 V @ 0,6 ms, les jours de FA comme en rythme sinusal, et 2,9 V @ 0,6 ms en consultation en rythme sinusal (1,5 V @ 0,4 ms à l’implantation). Cette hausse est réelle : avec une sortie VG à 4,0 V @ 0,6 ms la marge est faible, et nulle les 20 jours où le test lit 4,0 V
  8. EGM temps réel du second rapport, toujours en FA : les stimulations VRR (LVP-VR, RVP-VR 775 ms) se ressemblent sur toutes les voies ; elles comptent comme stimulation VD et stimulation VG
  9. Cycle conduit détecté au VD : LVP-Tr et RVP-Tr aussitôt (565 ms). Là encore le VD n’est pas stimulé : l’artéfact tombe sur un grand EGM VD spontané et l’EGM de choc diffère des cycles VRR ; la détection VD a déclenché la stimulation VG, et le cycle compte comme détection VD, stimulation VG : un cycle manqué pour la CRT
  10. Ici le VG est détecté en premier (marqueur VG orange à moitié masqué par RVP-Tr), environ 80 ms avant le VD. La détection VD affiche encore RVP-Tr 530, mais la stimulation VG est inhibée (Inh-LVP, période de protection VG) : ni stimulation VG ni vraie stimulation VD : un cycle manqué, comme un cycle RVS-LVS

Points à retenir

  • En FA, répartir les cycles en trois : les cycles VRR (RVP-VR, LVP-VR) sont de vrais cycles BiV ; les cycles déclenchés (RVP-Tr, LVP-Tr) sont des cycles conduits du patient, dont la détection VD déclenche une stimulation VG, sans vraie stimulation VD malgré le marqueur RVP-Tr : des cycles manqués ; les cycles détectés (RVS-LVS, ou Inh-LVP quand le VG est détecté en premier) ne reçoivent aucune stimulation : des cycles manqués aussi
  • En FA, le % de stimulation VD est donc le % de CRT : seuls les cycles VRR comptent comme stimulés au VD, alors que le % VG compte aussi les cycles déclenchés. Le vérifier sur l’EGM de 30 s : 16 cycles VRR sur 40 (40 %), proche des 36 % au VD, alors que le compteur VG affichait 83 %
  • Au premier rapport, la stimulation VG quotidienne était de 92-96 %, mais seuls 6 des 45 cycles de l’EGM de 30 s étaient de vrais cycles BiV (13 %). La VRR aide un peu en accélérant modérément la stimulation ; rétablir la CRT passe par le traitement de la FA conduite elle-même (contrôle du rythme ou de la fréquence)
  • Le seuil automatique VD n’a monté (jusqu’à 4,5 V) que les jours de FA, et était de 0,5 V en consultation en rythme sinusal : un seuil mesuré en FA rapide doit être contrôlé en consultation avant d’agir
  • La hausse du seuil VG est réelle, en FA comme en rythme sinusal : 1,5 V @ 0,4 ms à l’implantation, 2,6 V @ 0,6 ms au premier rapport, 2,9 V @ 0,6 ms en consultation un an plus tard, et 4,0 V @ 0,6 ms, la sortie elle-même, 20 jours sur les 184 derniers. Ici le test quotidien ne fait qu’enregistrer le seuil (mode Tendance) et ne modifie pas la sortie : vérifier la marge et surveiller la sonde de près
Écran du programmateur, Settings – Atrial Tachy Therapy (un exemple, pas les réglages de ce patient) : la régulation de la fréquence ventriculaire (VRR) et le BiV Trigger se programment séparément pour le repli RTA (à gauche) et pour le mode normal (à droite, Ventricular Regulation), chacun avec sa propre fréquence maximale de stimulation
Écran du programmateur, Settings – Atrial Tachy Therapy (un exemple, pas les réglages de ce patient) : la régulation de la fréquence ventriculaire (VRR) et le BiV Trigger se programment séparément pour le repli RTA (à gauche) et pour le mode normal (à droite, Ventricular Regulation), chacun avec sa propre fréquence maximale de stimulation

Résumé

  • En FA conduite, la plupart des cycles sont déclenchés (VD détecté, VG stimulé) ou détectés : des cycles manqués pour la CRT, même si les cycles déclenchés comptent comme stimulés au VG ; seuls les cycles VRR sont de vrais cycles BiV. 15 mois plus tard, la CRT ne touche que 36 à 40 % des cycles (VD 36 %, VG 83 %) ; le seuil VD ne monte que les jours de FA, alors que la hausse du seuil VG est réelle

Message clinique

Le problème ici n’est pas la sonde VG, même si son seuil élevé doit être surveillé de près : c’est la FA conduite, qui prive la plupart des cycles d’une vraie stimulation BiV, quoi qu’en dise le compteur VG

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.