Chapitre 1 · Stimulation VG et seuil · Cas 8

CRT-D avec sonde de stimulation du système de conduction : saut des tendances VG

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D RESONATE, DDD 50-145 bpm, avec une sonde Medtronic 3830 de stimulation du système de conduction sur le port VG, stimulation VG seule (LV Only, LVtip>>RV) ; sortie VG en Auto (PaceSafe VG)
  • Transmission LATITUDE à distance, près de 9 mois après l’implantation : aucune alerte

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/3 — CRT-D avec sonde de stimulation du système de conduction : saut des tendances VG
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/3 — CRT-D avec sonde de stimulation du système de conduction : saut des tendances VG
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/3 — CRT-D avec sonde de stimulation du système de conduction : saut des tendances VG
  1. Left Ventricular = la sonde 3830 : seuil de stimulation 1,0 V à l’implantation, Auto 0,9 V au contrôle en consultation 5 semaines plus tôt, 4,0 V à la dernière mesure quotidienne ; impédance de stimulation 850 → 413 → 320 Ω. Les valeurs OD et VD sont stables, et le rapport n’affiche aucune alerte
  2. Pacing Output, Left Ventricular (colonne de droite) : Auto 5,0 V @ 0,4 ms. PaceSafe VG a suivi le seuil : seuil le plus haut des 7 derniers tests plus la marge de sécurité, sans dépasser l’amplitude maximale programmée (nominale 5,0 V)
  3. Ventricular Pacing Chamber : LV Only ; configuration VG LVtip>>RV (colonne de droite) : seule la sonde 3830 stimule ; la sonde VD détecte, assure la temporisation et défibrille
  4. Impédance de stimulation VG sur 6 mois (lignes verticales : le 1er de chaque mois) : baisse lente d’environ 520 à 370 Ω en 5 mois, puis environ 300 Ω une semaine avant la transmission et des valeurs instables depuis (300-450 Ω) ; 320 Ω le dernier jour
  5. Seuil VG automatique (PaceSafe VG) : environ 0,5 V au début, lente montée jusqu’à 1,0-1,1 V en 5 mois, puis saut à 4,5 V une semaine avant la transmission, le jour de la chute d’impédance, et 4,0 V depuis
  6. Un autre enregistrement : stimulation atriale à la fréquence de base (AP 1200 ms = 50 bpm)
  7. Moins de 100 ms après chaque AP, avant toute activation ventriculaire, un signal bref et ample de la voie VG est détecté (marqueur LV, à moitié masqué par l’étiquette RVP) : la sonde 3830 recueille l’activité atriale
  8. La stimulation VG prévue à la fin du DAV stimulé (180 ms) tombe dans la période de protection VG (LVPP) ouverte par cette détection : elle est inhibée (Inh-LVP) et, en LV Only, remplacée par une stimulation VD (RVP 1200) : stimulation VD au lieu de la stimulation du système de conduction

Points à retenir

  • Une sonde du système de conduction sur le port VG d’une CRT-D se surveille comme une sonde VG : le dispositif teste son seuil environ une fois par jour, et les tendances de seuil et d’impédance VG montrent son évolution
  • Ici le seuil VG a sauté en un jour d’environ 1 V à 4,5 V, avec une chute de l’impédance : l’image d’un déplacement de sonde. Le dispositif n’a envoyé aucune alerte : il a simplement porté la sortie VG à 5,0 V, et le saut ne se voit que dans le tableau des sondes et les tendances VG
  • Avec un seuil de 4,0-4,5 V, la sortie de 5,0 V ne laisse qu’une marge de 0,5 à 1,0 V, et la capture n’est pas vérifiée cycle à cycle : elle peut se perdre sans que le dispositif le voie
  • En LV Only, une stimulation VG inhibée après une détection VG est remplacée par une stimulation VD : quand la sonde du port VG détecte l’oreillette, le patient reçoit, sans aucune alerte, une stimulation VD au lieu de la stimulation du système de conduction
Radiographie thoracique présentée avec le cas (face) : la CRT-D et ses trois sondes, atriale, de défibrillation VD et la 3830 sur le port VG ; la 3830 est celle du milieu, la plus fine
Radiographie thoracique présentée avec le cas (face) : la CRT-D et ses trois sondes, atriale, de défibrillation VD et la 3830 sur le port VG ; la 3830 est celle du milieu, la plus fine

Résumé

  • Déplacement d’une sonde du système de conduction sur le port VG : saut du seuil VG avec chute de l’impédance VG, sans aucune alerte

Message clinique

« Aucune alerte » ne veut pas dire « aucun problème » : la sortie VG automatique suit simplement un seuil qui monte. Lire les tendances VG à chaque rapport : un saut brutal du seuil avec une chute de l’impédance signe un déplacement de sonde jusqu’à preuve du contraire

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

00:00

Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.