Chapitre 2 · Impédance VG · Cas 4

Seuil et impédance VG en hausse dans les premières semaines post-implantation

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D RESONATE X4 avec sonde VG quadripolaire ; DDD 50-130 bpm, stimulation BiV (98 %), correction VG 0 ms ; VG stimulé en VGprox2>>VGprox3 ; sortie VG en Auto (PaceSafe VG)
  • Rapports LATITUDE en français : une transmission à distance 7 semaines après l’implantation, une consultation le lendemain, et une seconde transmission une semaine après la consultation. Qu’est-il arrivé à la sonde VG, et qu’a-t-on fait à la consultation ?

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/6 — Seuil et impédance VG en hausse dans les premières semaines post-implantation
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/6 — Seuil et impédance VG en hausse dans les premières semaines post-implantation
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/6 — Seuil et impédance VG en hausse dans les premières semaines post-implantation
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/6 — Seuil et impédance VG en hausse dans les premières semaines post-implantation
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 5/6 — Seuil et impédance VG en hausse dans les premières semaines post-implantation
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 6/6 — Seuil et impédance VG en hausse dans les premières semaines post-implantation
  1. Premier rapport, 7 semaines après l’implantation. VG : impédance de stimulation 969 Ω lors d’un contrôle en consultation 3 semaines après l’implantation et 996 Ω à la dernière mesure quotidienne, la veille de la transmission ; seuil VG 2,6 V, puis 3,4 V @ 0,4 ms. Les valeurs OD, VD (0,6 V, 415-441 Ω) et choc (56-59 Ω) sont stables
  2. Amplitude de stimulation, ventriculaire gauche : Auto 4,4 V @ 0,4 ms. PaceSafe VG a suivi le seuil : le seuil récent le plus haut, 3,4 V, plus une marge de sécurité de 1,0 V
  3. Configuration des sondes : VG stimulé en VGprox2>>VGprox3 (LVRing2>>LVRing3 en anglais), un vecteur bipolaire entre les anneaux 2 et 3 de la sonde VG ; détection VG en VGdist1>>VGprox3 (LVTip1>>LVRing3)
  4. Impédance de stimulation VG, une valeur par jour depuis l’implantation (lignes verticales : le 1er de chaque mois) : 710-840 Ω les 2 premières semaines, puis 860-1000 Ω : en hausse
  5. Seuil VG automatique (PaceSafe VG) : 1,3 V le lendemain de l’implantation, 3,3 V dix jours plus tard, puis 2,4-3,4 V : le seuil a monté, et la sortie automatique avec lui. La tendance verte du bas est l’impédance de choc (49-64 Ω), stable
  6. Une semaine plus tard, après la consultation : l’impédance de stimulation VG chute d’environ 1040 Ω juste avant la consultation à 610-670 Ω sur le nouveau vecteur
  7. Le seuil VG automatique chute aussi, de 2,4-3,4 V à 1,4-1,6 V depuis le changement de vecteur (Auto 1,3 V à la consultation)
  8. Second rapport : VG Auto 2,6 V @ 0,4 ms au lieu de 4,4 V : le seuil le plus haut depuis le changement, 1,6 V, plus la marge de 1,0 V
  9. VG désormais stimulé en VGprox3>>VD (LVRing3>>RV), de l’anneau 3 de la sonde VG vers la sonde VD ; détection VG inchangée

Points à retenir

  • Surveiller de près les tendances du seuil et de l’impédance VG dans les premières semaines après l’implantation : ici les deux ont monté sur le vecteur VG (seuil 1,3 → 3,4 V, impédance environ 730 → 1000 Ω) alors que les valeurs OD, VD et choc restaient stables
  • PaceSafe VG a maintenu la capture en relevant la sortie (à 4,4 V), mais il ne dépasse jamais l’amplitude maximale programmée : un seuil qui continuerait de monter atteindrait ce plafond, et la capture VG pourrait être perdue
  • Avant d’accepter une sortie élevée, tester les autres vecteurs de la sonde quadripolaire : ici VGprox3>>VD capturait à 1,3 V en consultation, et la sortie est redescendue à 2,6 V
  • Un nouveau vecteur a sa propre impédance (610-670 Ω au lieu d’environ 1000 Ω) : une marche le jour d’une reprogrammation est attendue ; ne comparer les impédances que sur un même vecteur

Résumé

  • Dans les premières semaines après l’implantation, le seuil et l’impédance VG montent tous deux en VGprox2>>VGprox3, et PaceSafe VG porte la sortie à 4,4 V. À la consultation, le VG passe sur un autre vecteur de la sonde quadripolaire, VGprox3>>VD, qui capture à 1,3 V

Message clinique

Surveiller de près le seuil VG dans les premières semaines après l’implantation. S’il monte, ne pas se contenter d’une sortie plus élevée : tester les autres vecteurs de la sonde quadripolaire, car l’un d’eux peut capturer à une sortie bien plus basse.

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.