Chapitre 3 · Détection · Cas 1

Détections VG surnuméraires chez un CRT-D programmé VVI 40

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D MOMENTUM X4, QRS fins, programmé en VVI 40 (BiV, correction VG 0 ms) : 8 % de cycles stimulés ; stimulation VG LVRing4>>RV à 4,0 V @ 1,0 ms fixe pour un seuil VG de 2,7 V @ 1,0 ms ; détection VG LVRing2>>LVRing3
  • Un rapport télétransmis 3 ans et 8 mois après l’implantation montre des détections VG surnuméraires ; un second rapport suit 8 mois plus tard (mêmes réglages, mais fréquence de base à 50 bpm). Que sont ces événements VG, et que signifient-ils ?

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/5 — Détections VG surnuméraires chez un CRT-D programmé VVI 40
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/5 — Détections VG surnuméraires chez un CRT-D programmé VVI 40
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/5 — Détections VG surnuméraires chez un CRT-D programmé VVI 40
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/5 — Détections VG surnuméraires chez un CRT-D programmé VVI 40
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 5/5 — Détections VG surnuméraires chez un CRT-D programmé VVI 40
  1. EGM de présentation du premier rapport (voies A, VD, VG, Choc), VVI 40 : rythme spontané à environ 65 bpm, aucune stimulation. Chaque cycle est détecté au VG, puis au VD dans les 30 ms (cycle suivant : LVS 873, RVS 900). Deux explications possibles : les QRS sont fins, d’où l’absence de décalage entre les sondes VD et VG ; ou la sonde VG est placée près du VD (dans la première branche postérieure, ou dans la grande veine cardiaque). L’ECG et une radiographie thoracique tranchent
  2. Un pic bref sur la seule voie VG, sans rien sur les voies A, VD ou Choc, est détecté : LVS 225, 225 ms après la détection VD (les intervalles VG sont comptés depuis le dernier événement VD). Aucun battement ne ressemble à cela : c’est du bruit, une surdétection VG
  3. Un pic VG isolé, plus petit, est de nouveau détecté (LVS 570). En VVI 40, avec un rythme spontané plus rapide, ces détections VG ne changent rien : aucune stimulation n’est due, et une détection VG ne réinitialise pas le cycle ventriculaire, qui repose sur le VD
  4. Un autre pic VG bref, peu après la détection VG de ce cycle, ne reçoit aucun marqueur : il tombe dans la période réfractaire VG (LVRP 250 ms). Seul le bruit qui tombe en dehors est détecté
  5. Tableau des sondes du même rapport : impédance de stimulation VG 393 Ω en consultation et 367 Ω à la dernière mesure quotidienne, onde R VG d’environ 5 mV, seuil VG 2,7 V @ 1,0 ms (élevé) ; valeurs VD et de choc normales. Rien ne désigne encore la sonde VG
  6. Huit mois plus tard (second rapport) : impédance de stimulation VG (LVRing4>>RV) 2532 Ω en consultation, mais 540 Ω à la mesure quotidienne 6 jours plus tard (367 Ω au premier rapport) ; impédances VD (711/850 Ω) et de choc (58/56 Ω) normales
  7. Seuil VG 3,2 V @ 1,0 ms en consultation, contre 2,7 V @ 1,0 ms au premier rapport : un seuil élevé, qui monte encore, pour une sortie VG fixe de 4,0 V @ 1,0 ms
  8. Onde R VG quotidienne (amplitude détectée), 6 mois de tendances : environ 4-5 mV pendant 4 mois, puis erratique les 2 derniers mois, de 1,4 à 16 mV
  9. Impédance de stimulation VG quotidienne : 330-450 Ω pendant 4 mois, puis, les 2 derniers mois, plus de 3000 Ω de nombreux jours, en alternance avec des valeurs normales : le circuit de stimulation VG s’ouvre par intermittence, la sonde VG est défaillante. L’impédance de choc, dessous, reste stable ; pas de tendance du seuil VG (sortie fixe)

Points à retenir

  • Des pics brefs sur la seule voie VG, à n’importe quel moment du cycle et sans rien sur les EGM atrial, VD ou de choc, sont du bruit et non des battements : comparer toutes les voies avant de lire une détection VG comme un cycle
  • Ici le bruit ne changeait rien : le rythme propre du patient était plus rapide que la VVI 40, aucune stimulation n’était due. Chez un patient stimulé, un bruit VG peu avant une stimulation VG la supprime (le VD reste stimulé) et coûte un cycle de CRT. Ce patient avait des QRS fins à l’implantation et a reçu une CRT parce que les implanteurs craignaient des QRS larges par la suite (par exemple dans une amylose cardiaque)
  • Un bruit VG peut être le premier signe d’une avarie de la sonde VG : 8 mois plus tard, l’impédance de stimulation VG dépassait 3000 Ω de nombreux jours et le seuil VG avait monté (2,7 → 3,2 V @ 1,0 ms). Dans beaucoup de dysfonctions de sonde, le premier signe est le bruit : des artéfacts rapides et brefs sur la voie de la sonde défaillante. Malheureusement, la détection VG ne déclenche pas la mémorisation d’événements rapides, qui permettrait un diagnostic précoce d’une dysfonction de la sonde VG, comme le fait le bruit de la sonde VD en déclenchant des épisodes de TVNS mémorisés
  • Après un bruit VG, surveiller la sonde VG de près (tendances d’impédance et d’onde R, seuil). Une sonde défaillante peut mesurer normalement un jour et plus de 3000 Ω le lendemain : une valeur normale (540 Ω) ne l’innocente pas, lire la tendance

Résumé

  • Un bruit sur la seule voie VG est détecté (LVS 225, LVS 570) mais ne change rien en VVI 40. Huit mois plus tard, l’impédance de stimulation VG dépasse 3000 Ω par intermittence et le seuil VG a monté : la sonde VG est défaillante

Message clinique

Un bruit sur la voie VG peut être le premier signe d’une sonde VG défaillante, même quand il ne gêne pas la stimulation : ne pas le négliger, surveiller la sonde VG de près

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

00:00

Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.