Chapitre 2 · Impédance VG · Cas 3
Saut d'impédance VG après une consultation
Patient et épisode
Patient
- CRT-P VISIONIST X4 avec sonde VG quadripolaire ; DDD 50-120 bpm, stimulation BiV (99-100 %), correction VG 0 ms ; sorties OD et VD en Trend (seuils quotidiens), sortie VG fixe
- Le dernier rapport LATITUDE à distance, près de 4 semaines après une consultation (la première depuis le contrôle qui a suivi l’implantation), montre un saut de l’impédance VG ; le rapport 11 semaines plus tôt, 33 mois après l’implantation, vient ensuite. La sonde est-elle en cause ?
Le tracé
Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous
- Le dernier rapport : impédance de stimulation VG, une valeur par jour sur 6 mois (lignes verticales : le 1er de chaque mois) : 550-740 Ω jusqu’à la consultation, puis 1580-1870 Ω dès le lendemain, stable. Une marche le jour de la consultation (la page des tendances marque P, programmation, et I, interrogation en consultation, ce jour-là), pas une dérive. Au-dessus, l’amplitude intrinsèque VG n’a presque aucune valeur (« Paced ») : le VG est stimulé à presque chaque cycle
- Pile : environ 1 an avant l’explantation. La dernière page donne la consommation : 49 µW, 92 % d’une CRT de référence (VD et VG stimulés à 100 % à 2,5 et 3,5 V @ 0,4 ms)
- Lors de la consultation : seuil VG 1,6 V @ 0,8 ms ; impédance de stimulation 676 Ω en consultation, puis 1625 Ω à la dernière mesure quotidienne. Les valeurs OD et VD n’ont pas changé
- Pacing Output, Left Ventricular : 2,5 V @ 0,8 ms, soit 0,9 V au-dessus du seuil
- Leads Configuration, Left Ventricular : LVTip1>>LVRing2, le VG stimulé entre la pointe et l’anneau 2, le dipôle qui sert aussi à la détection
- EGM de présentation du dernier rapport : rythme sinusal à environ 67 bpm (AS 893-913 ms), chaque événement atrial suivi et les deux ventricules stimulés ensemble (LVP 0, RVP) : stimulation et capture BiV normales à chaque cycle
- Onze semaines plus tôt, le premier rapport, 33 mois après l’implantation : environ 5 mois avant l’explantation (l’aiguille est près de « Explant ») ; consommation 151 µW, 282 % de la référence
- Sonde VG : impédance de stimulation 405 Ω au contrôle qui a suivi l’implantation et 589 Ω à la dernière mesure quotidienne ; seuil VG 4,5 V @ 0,8 ms, mesuré lors de ce contrôle : avec une sortie fixe, le rapport ne donne aucun seuil VG quotidien. Valeurs OD et VD normales
- Voici le changement de vecteur : Pacing Output, Left Ventricular, 7,5 V @ 0,8 ms fixes (3 V au-dessus du seuil), et Leads Configuration LVRing4>>Can (anneau 4 vers le boîtier) pour la stimulation, LVTip1>>LVRing2 pour la détection. À la consultation, le VG est passé en LVTip1>>LVRing2, qui capture à 1,6 V
- Impédance de stimulation VG du premier rapport sur 6 mois, en LVRing4>>Can : 540-730 Ω, stable : normale à l’époque
- EGM de présentation du premier rapport : la même stimulation BiV normale (AS 880-888 ms, LVP 0, RVP), sur l’ancien vecteur. Le complexe VG stimulé diffère de celui du dernier rapport : le VG était stimulé par une autre électrode
Points à retenir
- Chaque vecteur de stimulation VG a sa propre impédance. Après un changement de vecteur, la tendance passe par une marche à un nouveau niveau stable (ici environ 600 Ω avant, environ 1700 Ω après) : ce n’est pas une avarie de sonde
- Avant de suspecter la sonde, chercher ce qui s’est passé le jour du saut : une consultation, une marque de programmation (P) sur les tendances, une nouvelle configuration VG dans les réglages
- Une avarie de sonde se présente autrement : un saut sans reprogrammation, des valeurs instables, une hausse du seuil ou du bruit sur la voie VG
- Une sortie VG élevée vide la pile : 7,5 V @ 0,8 ms fixes laissaient 5 mois avant l’explantation, 33 mois après l’implantation. Sur un vecteur qui capture à 1,6 V, la sortie est passée à 2,5 V et l’estimation à 1 an
- Avec une sortie VG fixe, le rapport à distance ne donne aucun seuil VG, et ici il n’avait pas été mesuré depuis le contrôle qui a suivi l’implantation. Un seuil VG élevé est une raison de tester les autres vecteurs d’une sonde quadripolaire
Résumé
- L’impédance de stimulation VG triple presque du jour au lendemain après une consultation : pas une avarie de sonde, mais un nouveau vecteur de stimulation VG au seuil bien plus bas, qui prolonge aussi la durée de vie de la pile
Message clinique
Chaque vecteur VG a sa propre impédance : un saut juste après une consultation évoque d’abord un nouveau vecteur de stimulation, pas une avarie de sonde. Vérifier ce qui a été programmé ce jour-là avant de suspecter la sonde.
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
00:00
0%
—
Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.