Chapitre 2 · Impédance VG · Cas 2
Alerte d'impédance VG hors limites en fin de vie de pile
Patient et épisode
Patient
- CRT-P VISIONIST implantée environ 6 ans plus tôt, avec une sonde VG bipolaire ; TA/FA paroxystique (5 % du temps) ; sorties VD et VG fixes à 4,0 V @ 0,4 ms
- Deux rapports LATITUDE : une transmission à distance avec une alerte d’impédance VG (VVIR 60, sonde atriale désactivée), puis un second rapport cinq mois et demi plus tard (DDDR 60-130). Que faire de la sonde VG ?
Le tracé
Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous
- Premier rapport (transmission à distance) : alerte « Left ventricular pacing lead impedance out of range » (impédance de la sonde de stimulation VG hors limites), émise la veille de la transmission
- Pile : environ 8 mois avant l’explantation
- Sous le tableau des sondes, le rapport signale une commutation automatique de sécurité de bipolaire en unipolaire (« automatic safety switch from bipolar to unipolar »), le jour de l’alerte, sur une impédance de stimulation VG >3000 Ω. Le dispositif a lui-même passé la stimulation VG en LVtip>>Can (pointe vers boîtier) ; les paramètres du rapport affichent cette configuration avec un triangle d’avertissement
- Impédance de stimulation VG 323 Ω à la dernière consultation, 6 semaines plus tôt, et >3000 Ω le jour de l’alerte (triangle d’avertissement) ; seuil VG 1,5 V @ 0,4 ms en consultation. Les valeurs VD (345 → 354 Ω) et atriales (453 → 473 Ω) n’ont pas bougé
- Impédance de stimulation VG du premier rapport sur 6 mois (lignes verticales : le 1er de chaque mois) : 300-400 Ω presque chaque jour, un saut isolé près de 1000 Ω environ 5 mois plus tôt, et plus de 3000 Ω le dernier jour, celui de l’alerte : des sauts sporadiques entre des valeurs normales. Dessous, le seuil VG automatique indique « No data collected » : avec une sortie VG fixe, le dispositif ne teste pas le seuil VG
- EGM de présentation du premier rapport, après le passage en unipolaire (VVIR 60, sonde atriale désactivée : la voie atriale est plate) : VG et VD stimulés ensemble toutes les 1000 ms (LVP 0, RVP 1000), le même complexe stimulé à chaque cycle : la sonde VG fonctionne normalement
- Second rapport, cinq mois et demi plus tard : moins de 3 mois avant l’explantation (8 mois au premier rapport) : le changement de boîtier est proche
- VG en LVtip>>Can : 323 Ω à la dernière consultation, 6 semaines avant ce rapport, et 308 Ω à la dernière mesure quotidienne ; seuil Auto 1,4 V @ 0,4 ms en consultation, pour une sortie toujours fixe à 4,0 V @ 0,4 ms. Dessous : VG (et VD) stimulés à 100 % depuis la dernière remise à zéro des compteurs
- Impédance de stimulation VG sur les 6 mois précédant ce rapport : 330-450 Ω, le seul point au-dessus de 3000 Ω (le jour de la commutation), puis 310-350 Ω chaque jour en LVtip>>Can, configuration maintenue par programmation à la consultation suivante, 17 jours après la commutation
- EGM de présentation du second rapport (DDDR) : une stimulation atriale (AP 1000) ou un événement atrial détecté (AS 878), chacun suivi des stimulations VG et VD ensemble (LVP 0, RVP) : stimulation et capture BiV de nouveau normales, en unipolaire
Points à retenir
- Une alerte d’impédance VG se lit avec la tendance et les autres sondes : ici des sauts sporadiques sur le circuit bipolaire VG (une fois près de 1000 Ω, puis au-dessus de 3000 Ω) au milieu de mois de valeurs normales, alors que les impédances VD et atriale n’ont pas bougé
- Il s’agit très probablement d’une rupture de conducteur. Les deux extrémités restent en bon contact la plupart du temps, d’où un fonctionnement et des impédances normaux ; lors de certains mouvements, le contact se perd, ce qui explique les impédances élevées sporadiques
- Le dispositif a réagi seul : le jour même, il a passé la stimulation VG de bipolaire en unipolaire (pointe vers boîtier) et émis une alerte. Stimulation et capture restent normales sur les deux EGM, et la configuration unipolaire a été maintenue par programmation à la consultation suivante
- Le changement de boîtier, dans moins de 3 mois, est le moment de décider : retester la sonde VG, en bipolaire et en unipolaire, et la mettre en balance avec une nouvelle sonde
- Les deux sorties ventriculaires sont fixes à 4,0 V pour des seuils de 1,3 à 1,9 V : le dispositif consomme 163 % de la puissance de ses paramètres de référence, au prix de la longévité de la pile
Résumé
- Des sauts sporadiques de l’impédance VG sur le circuit bipolaire (près de 1000 Ω, puis au-dessus de 3000 Ω), avec des valeurs et une stimulation normales entre-temps : très probablement une rupture de conducteur au contact intermittent. Le dispositif a lui-même passé la stimulation VG en unipolaire, et avec la pile proche du remplacement, il est temps de décider du sort de la sonde
Message clinique
Mettre en balance les signes de dysfonction de la sonde VG (bruit, seuil, impédance, stimulation phrénique, ECG) et le risque d’ajouter une nouvelle sonde VG (ou une sonde de LBBAP), avec ou sans extraction de l’ancienne : une procédure à haut risque, avec un risque infectieux supérieur à 5 %
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.