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Description tracé
Ce tracé montre une tachycardie régulière à 170 bpm; les QRS sont fins permettant d’éliminer le diagnostic de tachycardie ventriculaire; à noter une alternance entre 2 morphologies de QRS fins (axes identiques mais amplitudes différentes); l’activité atriale est difficile à identifier rendant difficile la différenciation entre une tachycardie atriale et une tachycardie jonctionnelle (réentrée intranodale ou réentrée sur voie accessoire);
Description tracé
Pour faciliter le diagnostic, une ampoule d’Adénosine est administrée en flash
Commentaires
Chez un patient sans antécédent ni cardiopathie, la survenue d’un flutter provenant de l’oreillette gauche est très rare. Elle est un peu plus fréquente chez les patients présentant une valvulopathie mitrale, une hypertension, une insuffisance cardiaque systolique ou diastolique ou chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie cardiaque impliquant l’oreillette gauche. Une procédure d’ablation de fibrillation auriculaire peut également se compliquer de la survenue de ce type d’arythmie. En effet, l’ablation peut être extensive dans la cavité atriale avec réalisation de lignes de blocs et d’une défragmentation favorisant la survenue de circuits de réentrée lors de la réalisation de lignes incomplètes ; les circuits peuvent se situer autour des veines pulmonaires, au niveau septal ou tourner autour de la valve mitrale.
Les cartographies réalisées chez les patients ayant présenté ce type d’arythmie ont montré l’existence d’une macro-réentrée autour de zones à conduction lente localisées dans l’oreillette gauche. Si l’aspect électrocardiographique typique de flutter commun permet de prédire de façon très précise le circuit de réentrée dans l’oreillette droite et le caractère isthmo-dépendant, la nature beaucoup plus complexe et les différentes possibilités de localisation du flutter gauche ne permettent pas une localisation précise électrocardiographique, la cartographie invasive s’avérant indispensable.
Les manifestations électriques lors d’une tachycardie atriale provenant de l’oreillette gauche dépendent non seulement de la séquence d’activation auriculaire gauche mais également du passage transseptal et de l’activation auriculaire droite qui en résulte. L’aspect électrocardiographique “typique” de flutter gauche est donc difficile à définir dans la mesure où plusieurs circuits sont possibles mais on retrouve généralement 4 caractéristiques plus ou moins spécifiques: 1) l’activité atriale est rapide, ectopique, régulière et monomorphe 2) l’onde de dépolarisation atriale en V1 est le plus souvent positive. Elle peut être bien voltée comme sur ce tracé mais peut être moins ample voire isoélectrique ; 3) une onde atriale positive en V1 peut correspondre à un flutter commun, il s’agit donc d’un signe très peu spécifique. La troisième caractéristique importante pour diagnostiquer ce type d’arythmie est que l’on ne retrouve justement pas l’aspect caractéristique de flutter commun atrial droit (aspect en dents de scie dans les dérivations inférieures) ; 4) un circuit de réentrée, à la différence d’un foyer, devrait générer une activité électrique continue. Le fait que l’on observe fréquemment un retour à la ligne isoélectrique entre chaque activité électrique atriale ne suggère toutefois pas un mécanisme focal à l’arythmie et ne remet pas en cause le diagnostic de tachycardie atriale par réentrée, le circuit générant parfois des signaux de très faible amplitudes non identifiables sur le tracé.
Quand le circuit est situé dans la paroi latérale de l’oreillette gauche, la dépolarisation atriale est généralement négative dans les dérivations DI et aVL. La polarité dans les dérivations inférieures dépend de la localisation du circuit dans le plan vertical.
