Tracé 6.6: Flutter horaire

Patient information

Homme de 78 ans avec antécédents d’embolie pulmonaire et cœur pulmonaire chro nique; hospitalisation pour palpitations (fréquence à 130 bpm); enregistrement de l’électrocardiogramme au moment de la réalisation d’un massage sino-carotidien

ECG

Question

Quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) vraie(s) concernant le(s) diagnostic(s) sur cet ECG?

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ECG description

Tachycardie à 130 bpm avec QRS large, retard droit, axe gauche; le massage carotidien ralentit la conduction nodale et permet de mettre en évidence une activité atriale rapide, régulière et monomorphe à 260 bpm; la morphologie ne correspond pas à celle d’un flutter commun antihoraire; l’onde de dépolarisation atriale est positive, large dans les dérivations inférieures avec une encoche visible en DII, DIII mais également en aVR; l’activité atriale est négative en V1 et positive en V6; il s’agit donc d’un flutter atrial horaire de l’oreillette droite avec initialement une conduction en 2/1 avec un bloc de branche droit et un hémibloc antérieur gauche;

Explanation

10% des patients présentant des épisodes de flutter commun présentent également des épisodes de flutter horaire, le circuit de réentrée atriale droite étant le même mais tournant dans l’autre sens (sens des aiguilles d’une montre). Les contraintes anatomiques et fonctionnelles sont identiques au flutter commun mais l’activation est inversée, cranio-caudale au niveau du septum, caudo-céphalique au niveau du mur antérieur. Si l’incidence de ce type de flutter est relativement faible, il est en revanche possible de l’induire par stimulation en salle d’électrophysiologie chez 50% des patients présentant un flutter commun.

Sur l’électrocardiogramme, on retrouve un aspect monomorphe et rapide (cycle de la tachycardie identique à celui du flutter commun) de l’activité atriale. Certains éléments caractéristiques permettent de faire le diagnostic:
• Dans les dérivations inférieures DII, DIII, aVF: on retrouve fréquemment une onde principalement positive, large avec une encoche de la partie positive en DII (aspect de flutter positif en inférieur); l’aspect peut-être moins caractéristique avec une activité atriale négative rappelant l’aspect du flutter commun
• L’onde de dépolarisation atriale est souvent négative et peu voltée avec une encoche en aVL
• La dérivation V1 présente souvent également un aspect caractéristique, avec une activation bifide négative large; une encoche peut être également mise en évidence au milieu de la négativité de l’onde de flutter
• On retrouve une transition dans le précordium entre l’activité négative en V1 et l’activité positive en V6

To remember

L’aspect de flutter atrial horaire droit inclut: 1) une fréquence atriale habituellement comprise entre 250 et 300 bpm, 2) une activation atriale positive avec une encoche dans les dérivations inférieures, 3) un aspect peu volté en aVL, 4) une composante positive en V6 et négative en V1

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