L’aspect retrouvé sur cet électrocardiogramme correspond à des extrasystoles ventriculaires droites bénignes. Elles surviennent chez des patients sans cardiopathie sous-jacente, sans anomalie métabolique et en l’absence d’un terrain de prédilection spécifique. On retrouve des extrasystoles ventriculaires monomorphes, avec un aspect de retard gauche et un axe vertical descendant, provenant de la chambre de chasse du ventricule droit. Elles sont typiquement amples, non crochetées et peu élargies, à couplage long et fixe. Elles sont parfois très nombreuses, voire bigéminées. Pour suggérer le caractère bénin, le reste de l’électrocardiogramme doit également être dans les limites de la normale.
Trois examens complémentaires (échocardiographie cardiaque, Holter-ECG, épreuve d’effort) font partie du bilan de première intention devant la découverte de ce type d’extrasystoles.
L’apport de l’échocardiographie cardiaque est ici important pour éliminer une pathologie cardiaque sous-jacente. Il faut toutefois garder en mémoire que le rendement de l’échocardiographie est imparfait pour le diagnostic de dysplasie arythmogène débutante, le principal diagnostic différentiel devant des extrasystoles provenant du ventricule droit.
Le Holter-ECG permet d’évaluer le degré de polymorphisme, les extrasystoles bénignes sur cœur sain étant dans l’immense majorité des cas monomorphes. Si quelques cas ont montré l’existence possible de 2 morphologies différentes sur cœur sain, à partir de 3 morphologies, l’existence d’une cardiopathie parait certaine.
L’épreuve d’effort permet d’évaluer le comportement des extrasystoles lors d’une stimulation catécholergique. L’effet de l’effort sur les extrasystoles bénignes peut être variable avec possibilité de diminution ou d’exacerbation pendant l’effort ou en récupération. Une apparition ou une majoration à l’effort peut toutefois constituer un critère de mauvais pronostic, et un argument majeur pour l’existence d’une cardiopathie sous jacente (insuffisance coronaire, dysplasie).
Après cette première étape, en l’absence de certitudes, le bilan peut être approfondi avec réalisation de tests pharmacologiques ou de mesures de potentiels tardifs ventriculaires. L’IRM cardiaque est aujourd’hui l’examen de référence pour l’analyse du substrat myocardique ventriculaire droit ou ventriculaire gauche.
Chez les sujets avec cœur « apparemment » sain, la découverte d’extrasystoles ventriculaires bénignes n’est pas associée à une augmentation du risque de mort subite par rapport à celui de la population générale. Elles ne justifient donc pas d’un traitement ni de restriction de l’activité physique si le patient est asymptomatique. Les objectifs seront de rassurer le patient et de proposer des règles hygiéno- diététiques simples (diminution des excitants comme le café et l’alcool). Un traitement médicamenteux ne s’envisage que chez les patients symptomatiques, les patients avec altération de la fonction ventriculaire gauche due à une possible myocardiopathie rythmique ou les patients présentant des extrasystoles ayant des critères de gravité.
Un traitement par bêtabloquant ou inhibiteur calcique est souvent proposé en première intention. En cas d’échec, les inhibiteurs des canaux sodiques (flécaïnide, propafénone) sont souvent efficaces et entrainent souvent moins d’effets indésirables que les traitements précédents (fatigue par exemple). On ne peut toutefois les prescrire qu’après exclusion formelle de toute cardiopathie structurelle. En effet, l’étude CAST a montré que chez les patients présentant une cardiopathie, un traitement par anti- arythmique classe Ic permettait de “nettoyer” le Holter-ECG en diminuant le nombre d’extrasystoles au prix d’un effet paradoxal délétère d’augmentation de la mortalité dans le groupe traité.
Quand les extrasystoles sont nombreuses, monomorphes et génèrent des symptômes, l’ablation par radiofréquence est intéressante car elle peut permettre de traiter définitivement le problème.
