Le BAV 2/1 mérite d’être individualisé parce qu’il est relativement fréquent et qu’il représente la limite entre bloc du second degré et bloc de haut grade puisqu’il comporte autant d’ondes P bloquées que d’ondes P conduites. Il est difficile de déterminer le siège supra-, intra- ou infra-hisien. L’enregistrement de tracés longs peut permettre de révéler un aspect de Luciani-Wenckebach typique avec variations de la durée de l’espace PR (en faveur d’un Mobitz 1 nodal) ou un aspect de Mobitz 2 avec plusieurs ondes P conduites suivies d’une onde P bloquée sans modification de l’espace PR (en faveur d’un bloc intra- ou infra-hisien).

Dans un BAV 2/1, l’intervalle PR des ondes P conduites est habituellement de durée normale mais peut être allongé. On peut observer des variations dans l’espace PP, l’espace PP contenant le QRS étant plus court que l’espace PP sans QRS (arythmie sinusale ventriculo-phasique). Différentes hypothèses ont été proposées pour expliquer cette alternance dans les cycles atriaux (cycle PP court avec QRS, cycle PP long sans QRS): 1) la dépolarisation ventriculaire pourrait favoriser un étirement de l’oreillette droite responsable d’une augmentation de l’automaticité du nœud sinusal et une diminution de l’espace PP; 2) la dépolarisation ventriculaire s’accompagne d’une augmentation du débit cardiaque et d’un effet sur les barorécepteurs s’accompagnant d’une baisse de l’activation parasympathique entrainant une augmentation de la fréquence sinusale;

Dans un bloc de haut grade, les ondes P non conduites sont plus nombreuses que les ondes P conduites. La conduction atrio-ventriculaire peut se produire à intervalles réguliers (bloc 3/1, 4/1…) ou irréguliers. Il est fréquent d’observer un échappement jonctionnel ou ventriculaire entrainant un aspect de dissociation passager avec quelques rares captures (ondes P conduites).

Chez ce patient symptomatique, l’indication de pose de stimulateur cardiaque ne se discute pas (indication classe I).