Medtronic - Programmation pendant l'exercice
Généralités
Les bases de l'exercice
Chez un patient CRT, les principaux objectifs d'une programmation différentielle pendant l'exercice sont de maintenir une capture biventriculaire permanente et efficace à des fréquences cardiaques élevées, d'assurer une bonne contribution de la systole auriculaire au débit cardiaque tout en maintenant le synchronisme auriculo-ventriculaire, et de permettre une accélération appropriée de la fréquence cardiaque, qui est le mécanisme adaptatif fondamental du débit cardiaque pendant l'exercice, en particulier chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.
La vérification du maintien de la stimulation et d'une capture biventriculaire permanente pendant l'exercice doit faire partie de l'évaluation standard d'un patient CRT. L'enregistrement d'épisodes de détection ventriculaire lorsqu'ils se produisent à des fréquences sinusales élevées doit faire suspecter une perte de stimulation pendant l'exercice. Il existe plusieurs causes possibles de perte de stimulation biventriculaire pendant l'exercice : sous-détection auriculaire, PVC fréquents, arythmies auriculaires ou ventriculaires soutenues, raccourcissement de l'intervalle PR pendant l'exercice en dessous du délai AV programmé, vitesse de poursuite maximale programmée trop faible par rapport à la capacité du patient. La réalisation d'un test d'effort permet de confirmer les conditions préalables au bon fonctionnement de l'appareil pendant l'exercice, à savoir : une bonne détection auriculaire chez les patients sans incompétence chronotrope, une réponse adaptative appropriée de la fréquence chez les patients avec incompétence chronotrope, le fait que le point 2 :1 n'est pas atteint pendant l'exercice (délai AV raccourci et Auto PVARP), réglage adéquat de la vitesse maximale de poursuite et/ou de la réponse adaptative maximale, absence d'arythmie pendant l'exercice (arythmie supraventriculaire, nombreux PVC, arythmie ventriculaire, tachycardie réentrante du pacemaker).
Le tracé enregistré chez ce patient montre qu'au cours d'une tachycardie sinusale d'effort, la fréquence cardiaque du patient dépasse la fréquence de suivi maximale programmée. Chez un patient atteint d'un bloc auriculo-ventriculaire complet, cela se traduirait par un comportement de Wenckebach. Chez ce patient dont la conduction auriculo-ventriculaire est préservée, sans stimulation ventriculaire possible au-delà de la fréquence maximale de suivi, le délai AV est prolongé et la conduction spontanée réapparaît avec la perte de la stimulation biventriculaire au plus fort de l'effort. Une augmentation de la fréquence maximale de suivi à 140 battements par minute a permis d'éliminer ce type d'épisode. Cette nouvelle programmation a été validée par la réalisation d'un nouveau test d'effort qui a confirmé la persistance de la stimulation et une capture biventriculaire au maximum des capacités du patient. Il n'y a pas de raison de freiner la fréquence de suivi maximale programmée en dessous des capacités d'accélération du patient pendant l'exercice. Ce type d'épisode est cependant très rarement symptomatique car il n'est pas associé à une chute brutale de la fréquence cardiaque.
2:1 bloc et comportement de wenckebach pendant l'exercice
Les réglages spécifiques des jeunes patients CRT avec un bloc auriculo-ventriculaire congénital présentent certaines particularités à connaître. En effet, dans la grande majorité des cas, la conduction rétrograde, comme la conduction antérograde, est interrompue. Cette spécificité doit être intégrée dans le processus de décision concernant la programmation optimale, le risque de PMT étant nul. Un réglage adapté doit donc permettre d'éviter la survenue du point 2:1 à l'effort, souvent associé à des symptômes très invalidants. Chez ce patient, le point 2:1 a été réglé trop bas. La période réfractaire auriculaire totale, qui définit le point 2:1, correspond à la somme du délai AV + PVARP. Chez les patients jeunes, il est essentiel de repousser ce point 2:1 au-delà des capacités d'accélération sinusale à l'effort en programmant un délai AV adaptatif à la cadence avec raccourcissement automatique à l'effort et une PVARP la plus courte possible, la majorité de ces patients n'ayant pas besoin d'être protégés du risque de PMT qui peut être considéré comme nul. La programmation d'un délai AV minimum de 70 ms et d'un PVARP de 180 ms permet de repousser le point 2:1 bien au-delà de 200 battements/minute.
Le réglage doit également permettre la synchronisation de la stimulation biventriculaire jusqu'à ce que le patient atteigne la vitesse maximale de suivi. Le comportement de Wenckebach est le plus souvent moins symptomatique que le comportement 2:1, bien qu'il doive être évité en réglant une fréquence de suivi maximale suffisamment élevée. Chez un patient CRT présentant un bloc auriculo-ventriculaire complet et une fonction chronotrope préservée, lorsque le rythme sinusal s'accélère et dépasse la vitesse de poursuite maximale programmée, la stimulation ventriculaire à la fin du délai AV programmé serait associée à un dépassement de la vitesse de poursuite maximale, ce qui est impossible. Le rythme ventriculaire ne peut plus suivre le rythme auriculaire en mode 1:1 et plafonne autour de cette valeur. Pour surmonter cette limitation, l'appareil prolonge le délai AV et un fonctionnement de Wenckebach de l'appareil se produit. Lorsque la fréquence sinusale augmente au-delà de la fréquence de suivi maximale, la fréquence de stimulation ventriculaire reste à la valeur de suivi maximale et le délai AV détecté observé est prolongé à chaque cycle de stimulation. Lorsqu'un événement auriculaire détecté se produit pendant le PVARP, il n'est pas synchronisé avec la stimulation ventriculaire, ce qui entraîne un battement manquant. L'onde P suivante tombe en dehors de la période réfractaire et déclenche à nouveau un délai AV programmé. Ce schéma se répète tant que la fréquence sinusale reste supérieure à la fréquence de suivi maximale programmée. Les battements manquants sont moins fréquents lorsque la fréquence sinusale n'est que légèrement supérieure à la fréquence de suivi maximale et plus fréquents lorsque la fréquence sinusale dépasse largement la fréquence de suivi maximale. Une fois que la fréquence sinusale tombe en dessous de la fréquence de suivi maximale, l'association AV 1:1 est rétablie. Le comportement de Wenckebach peut être défini par la vitesse à laquelle le battement manquant se produit et par le rapport entre les événements auriculaires détectés et les événements ventriculaires stimulés (par exemple, 8/7, 7/6, 6/5 ou 3/2). Là encore, il n'y a aucune raison de limiter le taux de suivi maximum programmé en dessous des capacités d'accélération du rythme du patient pendant l'exercice.
