Patient
Patient implanté d'un défibrillateur simple chambre (Virtuoso II VR) dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique; 3 zones ont été programmées (TV entre 360 à 300 ms, TVR entre 300 et 260 ms, FV englobant la zone de TVR à partir de 300 ms); la zone de TVR est programmée via FV avec un compteur initial à 18/24; épisode classé TVR enregistré dans les mémoires du dispositif qui permet de discuter des spécificités du fonctionnement de cette zone de TV rapide.
Tracé
Le graphe montre un rythme initialement normal puis une accélération brutale avec des cycles détectés essentiellement dans la zone de TVR; détection d'un épisode de TVR traité efficacement par un burst.
- l'EGM montre une tachycardie régulière, monomorphe, détectée en zone de TVR; le point situé après le F sur le marqueur indique que le défibrillateur est programmé avec une zone de TVR via FV;
- le compteur de FV est rempli avec 18 cycles sur 24 classés FS ou TF; l'analyse des 8 cycles précédant le diagnostic ne retrouve que des cycles TF sans cycle FS conduisant au diagnostic de TVR;
- la première thérapie de la zone TVR, un burst, est délivrée;
- réduction de l'arythmie.
NID old
2963
3 zones de détection et de thérapies peuvent être programmées pour un défibrillateur MedtronicTM (FV, TVR, TV). Il est classique et recommandé de programmer une seule zone de FV à partir de 187 à 200 battements/minute en prévention primaire et d'ajouter une zone de TV 20 battements/minute plus lente que la tachycardie clinique en prévention secondaire. En pratique clinique, se pose la question de l'intérêt de programmer une troisième zone intermédiaire de TVR. Différentes questions se posent au moment de choisir le nombre de zones à programmer et de choisir ou non de programmer une zone additionnelle de TVR (en plus de celle de FV et de TV):
Cette question est essentielle pour les dispositifs MedtronicTM. En effet, le fonctionnement du compteur de TV et du compteur de FV diffère complètement ce qui n'est pas le cas pour les dispositifs Boston ScientificTM, AbbottTM ou LivanovaTM (cette question n'intervient donc pas dans le choix du nombre de zones à programmer sur ces dispositifs). A l'opposé pour un défibrillateur MedtronicTM, fixer la limite de la zone de TV ou de FV fixe également le type de compteur utilisé (cycles consécutifs ou compteur probabiliste) ce qui aura une influence déterminante sur la capacité de détecter efficacement une arythmie ventriculaire polymorphe. Comme expliqué précédemment, le compteur de TV a été conçu pour des tachycardies monomorphes et non pas pour des tachycardies > 200 battements/minute, zone qui englobe à la fois des tachycardies monomorphes mais également des tachycardies polymorphes. Quand une zone de TVR est programmée, il est possible de choisir une programmation via TV ou via FV. En fonction, le compteur de TV (cycles consécutifs) ou le compteur de FV (probabiliste) est utilisé. Quand l'option via FV est privilégiée (souhaitable pour une zone > 200 battements/minute), choisir l'option des 3 zones (ajouter une zone de TVR) ne modifie donc pas la façon de compter par rapport à l'option avec 2 zones (TV +FV). En effet, le compteur de FV est utilisé pour toutes les tachycardies supérieures à 187-200 battements/minute pour les 2 options.
Les dernières recommandations conseillent de discriminer l'origine des arythmies (TV versus TSV) jusqu'à des fréquences très élevées (230 battements/minute). Cette question est donc centrale pour le choix du nombre de zones et des limites des zones pour tous les autres constructeurs. En effet, il n'est pas possible pour ces dispositifs de discriminer en zone de FV. Programmer une zone de FV relativement basse (de l'ordre de 200 battements/minute), limiterait donc considérablement la possibilité de discriminer l'origine des arythmies. Cette question ne se pose pas en ces termes pour les défibrillateurs MedtronicTM. Il est en effet possible de discriminer (PR Logic, Morpholog) y compris dans la zone de FV. La limite de discrimination se programme indépendamment de la zone de détection. La possibilité de discriminer n'influe donc pas sur le choix de l'option 2 ou 3 zones.
Traditionnellement, il était d'usage de programmer dans la zone de TV plusieurs séquences de stimulation anti-tachycardique (entre 3 et 6) avant éventuellement de délivrer un à plusieurs chocs et de délivrer sans tarder des chocs électriques en première intention dans la zone de FV. Il pouvait donc s'avérer utile d'ajouter une zone intermédiaire de TVR (pour les tachycardies entre 200 et 230 battements/minute) avec programmation de une à deux séquences de stimulation anti-tachycardique avant de délivrer les chocs. En effet, la stimulation anti-tachycardique est aujourd'hui considérée comme la thérapie de première intention pour les tachycardies inférieures à 230-250 battements/minute. La possibilité de délivrer un ATP pendant la charge ou avant la charge en zone de FV a toutefois réduit l'intérêt de la programmation de cette zone de TVR intermédiaire. Sa justification est donc aujourd'hui uniquement de pouvoir programmer plus d'une séquence de stimulation anti-tachycardique.
En résumé, programmer 3 zones en prévention secondaire (par exemple TV de 160 à 200, TVR via FV de 200 à 230 et FV au-delà de 230 battements/minute) par rapport à 2 zones (TV de 160 à 200 et FV au-delà de 200 battements/minute) ne modifie pas la façon de compter, ne change pas la capacité de discrimination et peut juste permettre d'ajouter 1 ou 2 séquences de stimulation anti-tachycardique en zone de TVR.