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DAI Boston Scientific
BIOMONITOR IIIm BIOTRONIK

Pacing & Défibrillation

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Premier choc électrique inefficace sur fibrillation ventriculaire

Patient

Homme de 43 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre Lumax 340 VR-T dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique sévère; syncope puis choc électrique.  

Tracé

3 canaux sont disponibles; les marqueurs avec les intervalles, le canal de choc (FF : far field) entre le coïl de la sonde ventriculaire et le boitier, le canal de détection ventriculaire droit (V).

  1. rythme sinusal;
  2. arythmie ventriculaire polymorphe avec QRS extrêmement larges; double comptage des complexes QRS avec des cycles très courts détectés en zone de FV à la limite de la valeur du blanking programmé (80 ms);
  3. le compteur de FV est rempli (programmé à 12/16); début de charge des condensateurs (trait noir);
  4. interruption de la charge en dépit de la poursuite de l'arythmie à la suite de la détection de 3 cycles classés VS sur 4 (une seule zone de FV programmée à 207 battements/minute); il n'y a pas de sous-détection mais les cycles ventriculaires sont plus lents que la zone de FV programmée;
  5. poursuite de l'arythmie ventriculaire; ventricule non détecté;
  6. le compteur de FV est de nouveau rempli (12/16); nouvelle charge des condensateurs;
  7. ventricules sous-détectés durant la charge;
  8. fin de charge et choc électrique de 40 Joules délivré;
  9. choc électrique inefficace et poursuite de l'arythmie;
  10. compteur de redétection rempli; nouvelle charge des condensateurs;
  11. second choc électrique de 40 Joules;
  12. choc électrique efficace;
  13. fin de l'épisode après 12 cycles classés VS ou VP.
Commentaires

Le seuil de défibrillation ne correspond pas à une valeur fixe. Le premier choc à énergie maximale est inefficace alors que le second de même amplitude permet de rétablir une situation préoccupante.

En plus de l'amplitude délivrée, différents paramètres peuvent ou ne peuvent pas être modifiés pour optimiser l'efficacité des chocs délivrés:

  1. nombre de phases; longtemps monophasique, l’onde de choc est devenue biphasique dans les défibrillateurs modernes, ce qui permet d'abaisser les seuils de défibrillation. La première phase d’un choc biphasique est équivalente à celle d’un choc monophasique avec toutefois une masse critique moindre; la seconde phase ramène le potentiel membranaire le plus près possible de zéro ce qui permet de réduire significativement les seuils de défibrillation et le risque de réinduction.
  2. la forme de l'onde de choc avec 2 possibilités de programmation; pour un choc à tension contrôlée, la tension chargée est de 100%, la bascule de tension de la première phase est de 40% ce qui signifie que 60% de la tension initiale est délivrée pendant la première phase (tilt fixe à 60); la tension de cut-off de la seconde phase est de 20% ce qui signifie que 50% de la tension restante (40%/2) est délivrée pendant la seconde phase (tilt à 50); il s’agit donc d’un choc biphasique tension-contrôlée à tilt-fixe 60/50; le voltage délivré est constant, la durée d’impulsion de chaque phase varie en fonction de l’impédance du choc, la durée d’impulsion étant d’autant plus longue que l’impédance est élevée. Il existe une seconde possibilité de programmation pour l’onde de choc (biphasique II, tension/durée d’impulsion contrôlée); la tension chargée est de 100%, la bascule de tension de la première phase est également de 40%; le cut-off de la seconde phase survient automatiquement après une durée d’impulsion fixe de 2 ms quel que soit le voltage délivré; cette option peut être programmée chez les patients présentant un seuil de défibrillation élevée particulièrement quand le patient bénéficie d’un traitement par amiodarone qui élève le seuil.
  3. la polarité du choc; les défibrillateurs modernes autorisent la programmation de la polarité et du vecteur de choc; cette fonctionnalité peut être utile en cas de seuil de défibrillation élevé en permettant de choisir le vecteur de choc offrant le meilleur ratio d’efficacité; la polarité du choc peut être programmée sur normale, inversée ou alternée; pour une sonde monocoïl, la polarité normale pour les défibrillateurs BiotronikTM traduit le fait que le choc est délivré entre le boitier qui est l’anode pour la première phase et le coïl ventriculaire droit qui est la cathode; il s'agit donc d'un choc dit cathodique; quand la polarité est inversée, le coïl ventriculaire droit devient l’anode durant la première phase; cela inverse les 2 phases d’un choc biphasique (première phase négative, deuxième phase positive); il s'agit donc d'un choc anodique; quand la polarité est alternée, les premiers chocs sont délivrés avec une polarité normale avec ensuite alternance entre polarité normale et polarité inversée quand le premier choc à énergie maximale a été délivré; il est donc possible d’alterner les polarités des chocs (cathodique ou anodique) à partir du premier choc à pleine énergie.
  4. le vecteur de choc; la programmation de ce paramètre dépend du nombre d’électrodes de choc disponibles; le choc de défibrillation est transmis par une sonde dédiée qui peut être mono-coïl (une seule électrode de défibrillation ou coïl placé dans le ventricule droit) ou double-coïl (une électrode de défibrillation distale placée dans le ventricule droit, une électrode de défibrillation plus proximale, au niveau de la veine cave supérieure); le choc mono-coïl est délivré entre le coïl distal de la sonde ventriculaire droite et le boitier; le choc double-coïl est délivré entre trois structures: le coïl distal, le coïl proximal et le boitier. Le vecteur de choc est programmable avec possibilité de programmer ou déprogrammer l’électrode proximale dans la veine cave supérieure pour une sonde double-coïl (choc mono-coïl) et de déprogrammer le boitier (boitier froid); déprogrammer un choc double-coïl en présence d’un seuil de défibrillation élevé permet d’exclure le coïl veine cave supérieure quand il est positionné trop bas, flottant dans l’oreillette, et qu’une partie de l’énergie délivrée est dissipée dans l’oreillette.  
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