Patient
Homme de 60 ans avec myocardiopathie hypertrophique implanté d’un défibrillateur double chambre Current en prévention secondaire d’une tachycardie ventriculaire ; consulte pour 2 épisodes de syncope traumatisante ;
Principaux paramètres programmés
- Une zone de FV à 222 battements/minute, une zone de TV-2 à 200 battements/minute, une zone de TV-1 à 171 battements/minute
- 12 cycles en zone de FV, 12 cycles en zone de TV-2 et 12 cycles en zone de TV-1 sont nécessaires au diagnostic
- Sensibilité maximale programmée à 0.5 mV
- Zone de FV : 6 chocs d’amplitude maximale (36 Joules) ; zone de TV-2 : 4 bursts puis 1 choc à 10 Joules puis 1 choc à 25 Joules puis 2 chocs maximaux ; zone de TV-1 : moniteur
- Discrimination effective dans la zone de TV-1 et de TV-2
- Mode de stimulation DDD 60 battements/minute ; mode post-choc DDI 60 battements/minute
Tracé
Texte
Le texte signale l’existence de 3 épisodes de TV/FV ; l’épisode analysé est détecté en zone de FV, est non soutenu et a duré 12 secondes ; la thérapie de défibrillation a été abandonnée ;
Tracé
- rythme stimulé dans l’oreillette et détecté dans le ventricule (AP-VS) ;
- nombreuses extrasystoles ventriculaires avec doublet ; l’activité atriale rétrograde suivant l’extrasystole est détectée mais il n’y a aucun marqueur car elle tombe dans la PRAPV (trait fin visualisable sous la chaine de marqueurs) ;
- tachycardie ventriculaire (plus de ventricules que d’oreillettes) rapide dans la zone de FV ; les premiers cycles sont non classés ; après 3 cycles classés F : mode épisode (DDI) ;
- diagnostic d’un épisode de FV (après 12 cycles F) et début de la charge des condensateurs ; la première thérapie programmée dans la zone de FV est un choc à intensité maximale de 36 Joules (charge longue) ;
- après 11 secondes d’arythmie, avant la fin de la charge des condensateurs, réduction spontanée ;
- fin de la charge des condensateurs ;
- au moment de la fin de la charge, le diagnostic de retour sinusal n’est pas encore réalisé par l’appareil (3 VS nécessaires) ; l’appareil ne peut pas délivrer un choc sur un cycle VS ; un troisième VS vient remplir le compteur de retour sinusal et le choc est abandonné ;
Ce tracé pose également la question du délai entre le début d’une arythmie ventriculaire rapide et la survenue du choc électrique. Dans la zone de TV, la survenue d’une séquence de stimulation anti-tachycardique est immédiate après la phase de détection initiale. Dans la zone de FV avant que le choc ne soit délivré, se surajoute le temps de charge du condensateur. Ce réglage doit être très précis particulièrement dans la zone de FV car un retard limité dans le délai de traitement d'une arythmie ventriculaire très rapide peut être la cause d'une symptomatologie très invalidante. A l'opposé, comme vu sur le tracé précédent, pour une durée de détection trop courte, une arythmie non soutenue sera associée à une charge du condensateur inutile et couteuse en énergie. Chez ce patient, l’arythmie est rapide, supérieure à 300 battements/minute et rapidement syncopale. Deux options sont possibles : 1) ne pas modifier la programmation, l’arythmie se réduit spontanément mais le patient syncope avec un risque de chute et de traumatisme 2) réduire le délai entre début de l’arythmie et la survenue du choc ; cela peut permettre d’éviter la syncope avec toutefois la survenue d’un choc alors que le patient est toujours conscient. Pour réduire ce délai, le temps de détection semble difficilement réductible. En revanche, il est possible de diminuer l’amplitude du premier choc, le temps de charge est alors réduit et le choc est délivré plus précocement. En revanche si l’énergie du choc est trop faible pour être efficace, un choc de plus forte énergie sera nécessaire, dont le temps de charge se rajoute au délai de redétection. Dans ce cas, le temps total d’arythmie aura toutes les chances d’être très long…