Point de 2/1 et fonctionnement Wenckebach à l’effort

Le réglage des patients jeunes resynchronisés dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire congénital présente certaines particularités à connaitre. En effet, dans l'immense majorité des cas, la conduction rétrograde, tout comme la conduction antérograde, est interrompue. Cette spécificité doit être intégrée dans la réflexion sur la programmation optimale, le risque de TRE étant nul. Un réglage adapté doit donc permettre d’éviter la survenue du point de 2/1 à l'effort, qui est souvent associée avec une symptomatologie très invalidante. Chez cette patiente, le point de 2/1 était réglé beaucoup trop bas. La période réfractaire atriale totale, qui définit le point de 2/1, correspond à la somme délai AV + PRAPV. Chez les patients jeunes, il est indispensable de repousser ce point de 2/1 au delà des capacités d’accélération sinusale à l’effort en programmant un délai AV adaptable avec raccourcissement automatique à l’effort et une PRAPV la plus courte possible, une majorité de ces patients n'ayant pas besoin d'être protégés contre le risque de TRE qui peut être considéré comme nul. Le réglage d'un délai AV minimal à 70 ms et d'une PRAPV à 180 ms permet de repousser le point de 2/1 bien au-delà de 200 battements/minute.

Le réglage doit également permettre de synchroniser une stimulation biventriculaire jusqu’à la fréquence maximale réelle atteinte par le patient. Le fonctionnement Wenckebach est le plus souvent bien moins symptomatique que le fonctionnement en 2/1 mais doit toutefois être évité en programmant une fréquence maximale synchrone suffisamment élevée. Chez un patient resynchronisé en bloc auriculo-ventriculaire complet et fonction chronotrope préservée, lorsque la fréquence sinusale s’accélère et dépasse la fréquence maximale synchrone programmée, une stimulation ventriculaire en fin de délai AV programmé serait associée à un dépassement de la fréquence maximale programmée ce qui est impossible. La cadence ventriculaire ne peut plus suivre la fréquence atriale sur un mode 1/1 et plafonne autour de cette valeur. Pour ne pas transgresser cette limite, le dispositif allonge le délai AV et un fonctionnement en mode Wenckebach du dispositif se produit. À mesure que la fréquence sinusale augmente au-delà de la fréquence maximale synchrone, la fréquence de stimulation ventriculaire reste à la fréquence maximale synchrone et le délai AV détecté observé rallonge à chaque cycle de stimulation. Quand un événement atrial détecté survient durant la PRAPV, il n’est pas synchronisé, résultant en un battement déficitaire. L'onde P qui suit tombe en dehors de toute période réfractaire et initie de nouveau un délai AV programmé. Ce schéma se reproduit aussi longtemps que la fréquence sinusale reste supérieure à la fréquence maximale synchrone programmée. Le battement déficitaire se produit moins souvent lorsque la fréquence sinusale n’est que très légèrement supérieure à la fréquence maximale synchrone et plus souvent lorsque la fréquence sinusale dépasse largement la fréquence maximale synchrone. Dès que la fréquence sinusale redescend sous la fréquence maximale, l’association AV 1/1 est rétablie. Le comportement Wenckebach peut se définir par la fréquence à laquelle le battement déficitaire survient et par le rapport événements atriaux détectés-événements ventriculaires stimulés (par exemple, 8/7, 7/6, 6/5 ou 3/2). Une fois de plus, il n’y a pas de raison de brider la fréquence maximale synchrone programmée en dessous des capacités d’accélération du rythme du patient à l’effort.