Homme de 81 ans implanté d’un stimulateur triple chambre Consulta CRT-P avec positionnement d'une sonde bipolaire ventriculaire droite et d'une sonde bipolaire ventriculaire gauche dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique sévère avec bloc de branche droit; lors d’une visite de routine, un électrocardiogramme montre 2 aspects légèrement différents du ventricule stimulé; amplitude programmée de stimulation VG 3.5 V/0.4 ms avec configuration distale VG – anode VD.
Le seuil est réalisé en stimulation ventriculaire gauche bipolaire (distale VG – anode VG);
- ce tracé permet de visualiser l’aspect électrocardiographique ventriculaire gauche bipolaire;
Une seconde procédure de seuil est réalisée avec la stimulation ventriculaire gauche programmée en distale VG - anode VD;
- aspect électrocardiographique différent du tracé précédent;
- à partir de 3.25 Volts, modification de l’aspect qui devient identique à celui observé lors du test de seuil avec la configuration distale VG-anode VG (seuil de capture anodique VD);
Le patient perd la capture VG pour une amplitude inférieure à 1 Volt pour 0.4 ms (non visualisé sur ce tracé) qui correspond à la valeur du seuil VG.
Ce patient présente donc une capture anodique VD quand la configuration de stimulation choisie est distale VG – anode VD. Lors d'une stimulation biventriculaire avec capture anodique, l’aspect électrocardiographique est souvent peu ou pas modifié par rapport à l’aspect biventriculaire traditionnel. Un électrocardiogramme 12 dérivations, plutôt qu’une dérivation unique du programmateur, est généralement nécessaire pour faire le diagnostic. Chez ce patient, l’aspect électrocardiographique était légèrement différent sur la partie distale du QRS dans les dérivations V2, V3 et V4. En revanche, une capture anodique peut modifier sensiblement l’analyse des tracés lors de la réalisation du test de seuil ventriculaire gauche. La modification sur l’électrocardiogramme était très nette lors d’une stimulation ventriculaire gauche seule où le QRS variait entre aspect biventriculaire (distale VG + anode VD) puis aspect ventriculaire gauche seul (distale VG) pour des amplitudes de moins de 3.5 Volts. Le seuil de stimulation ventriculaire gauche réel était inférieur à 1 Volt/0.4 ms.
Deux hypothèses sont à envisager quand, comme dans cet exemple, l'aspect du complexe QRS varie lors de la réalisation du seuil ventriculaire gauche (en mode VVI 110 bpm, le risque de fusion avec l'activation spontanée est fortement réduit):
En l’absence de démonstration d’une supériorité hémodynamique d’une configuration avec capture anodique, au vu de la très minime modification de l’aspect électrocardiographique et afin d’économiser la consommation d’énergie, une amplitude de sortie à 2.5 Volts/0.4 ms (sans capture anodique) a été privilégiée chez ce patient.