TV traitée par une série de salves

L'épisode analysé correspond à une TV relativement lente (<150 battements/minute) ; les 5 premières salves sont inefficaces alors que la sixième salve permet la terminaison. Il est à noter qu'un stimulus supplémentaire est délivré lors de chaque salve afin d'augmenter l'agressivité de chaque tentative. Il est possible de programmer un grand nombre de séquences de stimulation pour favoriser une terminaison indolore. Il est cependant important d'éviter de délivrer des thérapies trop agressives (rampes avec des intervalles très courts et grand nombre de stimuli) afin de limiter le risque d'accélération de la tachycardie. La programmation d'un choc électrique est facultative pour ce type de tachycardie et dépend de la tolérance des arythmies.

Pour optimiser l'efficacité de la stimulation anti-tachycardique dans la zone de TV, différents paramètres peuvent être programmés :

1. le type de séquence : dans un burst, la durée des intervalles est constante au cours d'une séquence (pas de changement du taux d'interstimuli). C'est la séquence la plus couramment utilisée en pratique clinique et probablement la moins agressive. Selon les nouvelles lignes directrices, le burst doit être préféré aux autres types de séquences. Dans la thérapie par rampe, l'intervalle est réduit d'un stimulus à l'autre par la valeur du décrément qui est programmable ; il est donc nécessaire de programmer l'incrément entre chaque intervalle (programmable entre 5 et 40 ms). Dans un burst + ES (spécificité de ce fabricant), à la fin du burst, un stimulus de stimulation à intervalle court est délivré. Cette option n'est plus disponible à partir de la plateforme Lumax 740.
2. le nombre de séquences programmées varie en fonction du rythme de la tachycardie. Dans une zone de TV lente (<150 battements/minute), un grand nombre de séquences peut être programmé afin de retarder l'administration d'un choc à une tachycardie qui ne menace généralement pas la survie à court terme. Il est également possible de ne pas programmer de choc électrique dans cette zone de tachycardie lente. Pour les tachycardies entre 150 et 200 battements/minute, il est courant de programmer 3 à 6 séquences successives de stimulation antitachycardique.
3. le nombre d'impulsions par séquence : en moyenne, 5 à 15 impulsions consécutives sont programmées dans chaque salve. Si le nombre est insuffisant, la séquence de stimulation peut ne pas pénétrer dans le circuit de la tachycardie et la salve reste inefficace. D'autre part, si le nombre est trop élevé, le risque est l'arrêt et la réinduction de la tachycardie. Un stimulus de stimulation supplémentaire peut être ajouté systématiquement d'une séquence à l'autre. Selon les nouvelles directives, un minimum de 8 stimuli de stimulation par séquence doit être programmé.
4. la valeur des intervalles de stimulation qui est programmable entre 70 et 95% : plus les couplages sont courts, plus la thérapie est agressive et plus le risque d'accélérer la tachycardie est grand. Selon les nouvelles directives, pour un burst, un couplage de 88% par rapport à la fréquence de la tachycardie (calculée sur les 4 derniers intervalles précédant le diagnostic) doit être programmé.
5. le couplage minimum permet de limiter l'agressivité d'une séquence de stimulation ; il existe une limite de fréquence de stimulation que l'appareil ne peut pas dépasser (200 ms). Lorsque, par exemple, au cours d'une rampe, le couplage minimal est atteint, les intervalles suivants sont stimulés avec ce couplage minimal sans décrémentation supplémentaire.
6. le décrément du balayage ; si la fréquence de la tachycardie reste constante, la deuxième séquence de stimulation est plus rapide que la première de la valeur du décrément.
7. le(s) site(s) de stimulation peut (peuvent) être programmé(s) ; en mode simple ou double chambre, la stimulation est nécessairement ventriculaire droite. Pour un appareil à triple chambre, le mode de stimulation biventriculaire ou ventriculaire droit peut être programmé. La stimulation biventriculaire semble être théoriquement supérieure chez les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche, la majorité des tachycardies provenant du ventricule gauche (moins de distance entre le circuit de tachycardie et le site de stimulation).

La programmation est initialement empirique mais doit être ajustée par la suite en fonction des différentes arythmies enregistrées par l'appareil et analysées lors du suivi du patient, ainsi qu'en fonction du rapport efficacité (arrêt de l'épisode)/effet délétère (accélération de l'arythmie) d'un type particulier de séquence de stimulation.