TV en zone de FV et seuil de défibrillation élevé - Autogen ICD

• e seuil de défibrillation ne correspond pas à une valeur fixe ; plusieurs chocs à énergie maximale sont inefficaces chez ce patient alors que le quatrième choc de même amplitude permet de rétablir une situation très préoccupante
• un choc électrique est efficace si une masse critique suffisante de myocarde est dépolarisée en établissant un gradient de voltage intra-myocardique ; un choc électrique est inefficace s'il persiste une masse résiduelle de myocarde fibrillant ou s'il existe une réinduction immédiate dans des zones où le gradient induit est limité ; on peut voir sur ces tracés que le choc permet une réduction avec une réinduction quasi-immédiate d'une arythmie ventriculaire anarchique
• quand le premier choc est inefficace, un cercle vicieux se met en place ; une durée prolongée en FV augmente la détérioration hémodynamique, l'ischémie et le stretch myocardique réduisant la probabilité de succès du choc suivant
• un choc électrique permet le plus souvent de réduire les épisodes d'arythmie ventriculaire et constitue le traitement de base du défibrillateur ; cependant, le choc électrique peut parfois être pro-arythmogène et, comme chez ce patient, transformer une TV organisée en une FV potentiellement létale (effet du premier choc avec une TV stable avant le premier choc et une FV après)
• l'effet d'un choc électrique varie en fonction de l'énergie délivrée ; pour une énergie faible, de l'ordre du Joule, le choc électrique en période vulnérable peut induire une arythmie ; la valeur supérieure de vulnérabilité correspond à l'énergie la plus faible, appliquée en période vulnérable ventriculaire, qui n'entraine pas de fibrillation ventriculaire ; cette valeur est corrélée au seuil de défibrillation ; la probabilité de réduction augmente ensuite suivant une courbe de probabilité exponentielle en fonction de l'amplitude du choc délivré (synchronisé sur l'onde R) ; à partir d'une certaine valeur, le risque de réinduire une arythmie augmente également limitant les chances de succès de la thérapie ; un choc d'amplitude trop importante peut léser les tissus myocardiques
• chez ce patient, le premier choc dégrade une arythmie monomorphe et organisée en une arythmie polymorphe et chaotique ce qui suggère l'existence d'un seuil de défibrillation élevé ; le choc n'a pas permis de capturer une quantité suffisante de myocarde ventriculaire, a au contraire créé une hétérogénéité myocardique pro-arythmogène suffisante pour générer de multiples circuits de réentrée ; il n'est donc pas surprenant que la même quantité de voltage délivrée ensuite ne permette pas de réduire l'épisode de FV induite au premier choc et que plusieurs chocs soient nécessaires (réinduction immédiate) ; pour défibriller, un choc doit modifier significativement le potentiel trans-membranaire pour interrompre les vagues de fibrillation ; cependant, si de nouveaux fronts sont créés, une réinduction immédiate d'une FV peut être observée
• chez ce patient, la sécurité semble compromise avec peu d'options de reprogrammation disponibles ; un coïl positionné dans le sinus coronaire a été rajouté ; en effet, un choc délivré entre deux électrodes au contact ou à proximité immédiate de la masse cardiaque a plus de chances d'être efficace en étendant le champ électrique induit sur un plus large volume

Le tracé montre comment le choc délivré sur une tachycardie monomorphe (TV) interrompt la tachycardie avec réinduction immédiate d'une arythmie polymorphe, anarchique, peu voltée (FV)