Tracé 13a
- alerte jaune en cas de fréquence ventriculaire moyenne supérieure à la limite programmée (> 100 bpm) ;
- le rapport de télémédecine montre une augmentation soudaine du pourcentage de stimulation ventriculaire (de 0 à 100%) et une augmentation soudaine de la fréquence auriculaire et ventriculaire (fréquence égale à 116 bpm) ;
Tracé 3b
A l'arrivée, enregistrement du tracé avec 3 dérivations électrocardiographiques, le canal auriculaire et le canal ventriculaire ;
- stimulation auriculaire et ventriculaire avec probabilité de capture auriculaire et ventriculaire ;
- une diaphonie probable ; la RGE auriculaire montre un signal détecté dans l'oreillette en dehors des périodes réfractaires (AS) correspondant probablement à une dépolarisation ventriculaire consécutive à la stimulation ;
- le signal est classé comme AS et est suivi d'un délai AV et d'une stimulation ventriculaire ;
- nouvelle diaphonie bien que le signal soit maintenant détecté dans la période far-field (pas de délai AV synchronisé avec ce signal) ;
- conduction rétrograde probable avec intervalle auriculaire classé AS générant un délai AV ;
- TRE probable avec succession de cycles AS-VP et intervalles VP-AS constants ; la sonde auriculaire est positionnée dans l'oreillette (partie supérieure de l'oreillette), ce qui explique la détection tardive de l'activité auriculaire (dépolarisation à partir de la partie inférieure de l'oreillette) ; le délai réel entre la stimulation auriculaire et ventriculaire est plus long que celui suggéré par le délai AV court, ce qui explique la possibilité d'une conduction rétrograde (rythme auriculaire bas en dehors de ses périodes réfractaires) et d'une TRE ;
- après 8 cycles consécutifs, suspicion de TRE ; le dispositif prolonge le délai AV de 50 ms ;
- malgré cette modification du délai AV, l'intervalle VA reste constant : diagnostic de TRE ;
- prolongation du PRAPV sur un cycle ; la conduction rétrograde est détectée dans le PRAPV ; pas de délai AV et fin de la tachycardie ;
- reproduction à l'identique et à perpétuité d'une même séquence.
Tracé 13c
- test de conduction rétrograde réalisé en mode VDI à 90 bpm ; présence d'une conduction rétrograde avec activité atriale détectée dans le PRAPV ; intervalles VA relativement constants.
L'initiation d'une tachycardie médiée par un stimulateur cardiaque implique la programmation d'un mode de surveillance atrial (DDD ou VDD), la perméabilité de la conduction rétrograde, un PRAPV programmé plus court que la conduction rétrograde et une perte momentanée ou permanente de la synchronisation auriculo-ventriculaire. En effet, si l'activité ventriculaire est correctement synchronisée avec celle de l'oreillette, la conduction rétrograde est bloquée. Le maintien de la TRE résulte de la détection d'une onde P' rétrograde en dehors des périodes réfractaires, ce qui entraîne le déclenchement d'un délai AV souvent prolongé, qui favorise à nouveau la conduction rétrograde après stimulation ventriculaire. Un TRE est donc une séquence répétitive dans laquelle le stimulateur réagit à chaque onde P rétrograde en stimulant le ventricule à une fréquence élevée qui génère à son tour une onde P rétrograde.
Le cycle se répète ainsi indéfiniment, sauf apparition d'un bloc rétrograde ou intervention d'un algorithme spécifique. Une TPM de longue durée peut être mal supportée avec des symptômes allant d'une légère sensation de malaise ou de palpitations à une décompensation cardiaque chez les patients souffrant d'une maladie cardiaque sous-jacente. La vitesse d'une TPM dépend du temps de conduction rétrograde, de la vitesse maximale programmée et du délai AV en cours.
Ce tracé montre les spécificités de l'appareil BiotronikTM dans la gestion des PMT :
- une des spécificités de BiotronikTM est de proposer la mesure du temps de conduction rétrograde afin d'adapter la programmation du PRAPV. Le test de conduction rétrograde est réalisé en mode VDI (fréquence programmable qui doit être supérieure à la fréquence spontanée du patient, soit 90 bpm). Les 5 premiers intervalles ne sont pas analysés. L'appareil confirme la présence d'une conduction rétrograde lorsqu'il y a un rapport de 1:1 entre les événements auriculaires spontanés et les ventricules stimulés et lorsque l'intervalle VA est considéré comme constant. Trois valeurs de conduction rétrograde sont fournies : valeur minimale de l'intervalle VA, valeur maximale et valeur moyenne. Si ces 3 valeurs ne diffèrent pas de plus de 25 ms (comme chez ce patient), la présence d'une conduction rétrograde est suspectée.
- l'appareil suspecte un TRE si la fréquence cardiaque dépasse 100 battements par minute, si l'intervalle VA (VP-AS) est plus court que l'intervalle VA programmé (valeur nominale de 350 ms, programmable entre 250 et 500 ms) pendant 8 cycles consécutifs, et si les intervalles VA sont stables (+/- 25 ms).
- l'appareil confirme le diagnostic de TRE en modifiant le délai AV sur un seul intervalle (allongement de 50 ms sur ce tracé) et en analysant la durée de l'intervalle VA suivant ; si la durée de l'intervalle VA est raccourcie, cela implique que l'intervalle AA n'a pas été impacté par la modification du délai AV, ce qui suggère un diagnostic de tachycardie sinusale ; à l'inverse, si cet intervalle VA n'est pas modifié, cela implique que l'activité atriale est dépendante de la stimulation ventriculaire précédente, ce qui suggère le diagnostic de TRE.
- le dispositif prolonge le PRAPV (critère VA programmé + 50 ms) sur un intervalle ; l'activité auriculaire suivante tombe dans le PRAPV, ne déclenche pas un délai AV qui interrompt le TRE.
Ce tracé met également en évidence le fait que si le facteur déclenchant de la TPM n'est pas corrigé, les tachycardies peuvent devenir incessantes. Dans le cas présent, la télésurveillance a permis un diagnostic rapide avec une alerte d'augmentation de la fréquence ventriculaire moyenne. A son arrivée, le patient présentait des signes d'insuffisance cardiaque qui ont été rapidement corrigés après le changement de programmation et le traitement diurétique. La sensibilité auriculaire a été diminuée (la valeur a été augmentée) afin d'éviter la diaphonie. La prolongation du PRAPV au-delà du temps de conduction rétrograde (380 ms) était également possible chez ce patient aux capacités d'exercice très limitées (point 2:1 relativement bas).
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