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Test de seuil d’une sonde VG quadripolaire

Patient

Homme de 62 ans implanté avec un défibrillateur triple chambre Viva Quad XT CRT-D connecté à une sonde quadripolaire Medtronic 4298 VG pour une cardiomyopathie ischémique avec bloc de branche gauche ; la procédure d'implantation était difficile avec peu de veines latérales de petit calibre et une grosse veine inférieure drainant le mur latéral ; présence de valeurs seuils élevées dans la partie apicale de la paroi latérale et stimulation du nerf phrénique ; mise en place d'une sonde quadripolaire ; seuil VG réalisé avec les différentes configurations de stimulation (mode DDD 90 bpm, amplitude décrémentée, durée d'impulsion 0.4 ms) ;


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Tracé

  1. Seuil VG dans la configuration LV1 - coil VD ;
  2. Perte de la capture du ventricule gauche (seuil 0,5 V/0,4 ms) ; Absence de stimulation du nerf phrénique ;
  3. Seuil VG en configuration LV1 - LV2 ;
  4. Perte de la capture du ventricule gauche (seuil 0,75 V/0,4 ms) ; Absence de stimulation du nerf phrénique ;
  5. Seuil VG dans la configuration LV1 - LV3 ;
  6. Perte de la capture du ventricule gauche (seuil 0,5 V/0,4 ms) ; Absence de stimulation du nerf phrénique ;
  7. Seuil VG dans la configuration LV1 - LV4 ;
  8. Perte de la capture ventriculaire gauche (seuil 1 V/0,4 ms) ; Présence d'une stimulation du nerf phrénique (seuil du nerf phrénique 2 V/0,4 ms) ;
  9. Seuil VG dans la configuration LV2 - VD coil; ;
  10. Perte de la capture du ventricule gauche (seuil 2,25 V/0,4 ms) ; Absence de stimulation du nerf phrénique ;
  11. Seuil VL en configuration VL2 - VL1 ;
  12. Perte de la capture du ventricule gauche (seuil 2,75 V/0,4 ms) ; Absence de stimulation du nerf phrénique ;
  13. Seuil VG en configuration LV2 - LV3 ;
  14. Perte de la capture du ventricule gauche (seuil 6 V/0,4 ms) ; Absence de stimulation du nerf phrénique ;
  15. Seuil VG en configuration LV2 - LV4 ;
  16. Perte de la capture du ventricule gauche (seuil 6 V/0,4 ms) ; présence d'une stimulation du nerf phrénique jusqu'à la valeur seuil ;
  17. Seuil ventriculaire gauche dans la configuration LV3 - coil VD ;
  18. Perte de la capture du ventricule gauche (seuil 4,75 V/0,4 ms) ; Absence de stimulation du nerf phrénique ;
  19. Seuil VL dans la configuration VL3 - VL1 ;
  20. Perte de la capture du ventricule gauche (seuil 2,75 V/0,4 ms) ; Absence de stimulation du nerf phrénique ;
  21. s Seuil VL dans la configuration VL3 - VL2 ;
  22. Perte de la capture du ventricule gauche (seuil 6 V/1,5 ms) ; Absence de stimulation du nerf phrénique ;
  23. Seuil VG en configuration LV3 - LV4 ;
  24. Perte de la capture ventriculaire gauche (seuil 6 V/1,5 ms) ; présence d'une stimulation du nerf phrénique jusqu'à la valeur seuil ;
  25. Seuil VG en LV4 - Configuration du coil VD ;
  26. Perte de la capture du ventricule gauche (seuil 8 V/0,4 ms) ; présence d'une stimulation du nerf phrénique jusqu'à la valeur seuil ;
  27. Seuil VL dans la configuration VL4 - VL1 ;
  28. Perte de la capture du ventricule gauche (seuil 2,75 V/0,4 ms) ; présence d'une stimulation du nerf phrénique jusqu'à la valeur seuil ;
  29. Seuil VL en configuration VL4 - VL2 ;
  30. Perte de la capture ventriculaire gauche (seuil 8 V/1,5 ms) ; présence d'une stimulation du nerf phrénique jusqu'à la valeur seuil ;
  31. Seuil VL dans la configuration VL4 - VL3 ;
  32. Perte de la capture ventriculaire gauche (seuil 8 V/1,5 ms) ; présence d'une stimulation du nerf phrénique jusqu'à la valeur seuil ;

Commentaires

Ces tracés démontrent les différents avantages potentiels de l'implantation d'une sonde VG quadripolaire. En effet, chez ce patient, la procédure d'implantation a été difficile car les veines ciblées étaient de petit calibre, les seuils de stimulation étaient variables, et une stimulation phrénique était présente au niveau de la région apico-latérale. Il semble essentiel d'éviter les configurations associées à la stimulation du nerf phrénique (souvent mal tolérée par le patient). Les seuils de stimulation allaient d'une valeur très satisfaisante (<1Volt à 0,4 ms) à des seuils proches de la capacité maximale de l'appareil. Il semble évident que l'impact sur la longévité de la pile sera très variable en fonction de la configuration choisie. Le troisième critère est le site optimal de stimulation pour les bénéfices hémodynamiques et cliniques. Les quatre électrodes des dérivations quadripolaires sont relativement espacées : chez ce patient, l'électrode de pointe distale (LV1) a été positionnée dans une région apicale-latérale tandis que l'électrode proximale (LV4) a été positionnée dans la région basolatérale. Les modifications électrocardiographiques d'une configuration à l'autre ne sont que peu visibles sur la dérivation utilisée pour l'évaluation du seuil de stimulation. En revanche, l'électrocardiogramme 12 dérivations retrouve des modifications significatives de l'aspect du QRS rythmé en fonction de la configuration choisie. L'activation électrique étant différente, il semble plausible que le degré de réponse diffère selon la configuration choisie. Ceci reflète les difficultés rencontrées aujourd'hui pour définir ce qu'est un site optimal de stimulation. En l'absence d'outil validé pour définir un site comme optimal, ce critère est rarement le critère de choix entre les différentes configurations.

Chez ce patient, la configuration choisie était LV1 / coil VD qui a permis d'obtenir une valeur seuil satisfaisante sans stimulation du nerf phrénique. En cas de non réponse à la resynchronisation, le choix d'une configuration alternative pour favoriser une meilleure réponse reste aujourd'hui empirique.

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