Tachycardie et zones

Patient

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Un patient ischémique de 56 ans avec une fraction d’éjection de 30% et des symptômes d’insuffisance cardiaque a été implanté d’un défibrillateur atrio-biventriculaire (QRS fins mais avec de fréquents épisodes de bloc AV de second degré Mobitz I).

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Tracé

Programmation

→ Figure 1

→ Figure 2

EGM

→ Figure 3

→ Figure 4

À vous

Quelle est votre opinion ?

Tachycardie ventriculaire détectée dans la zone de TV
Tachycardie ventriculaire détectée dans la zone de FV, section TV rapide.
La première SAT est un burst, la seconde est une rampe.
Les deux thérapies sont des burst en zone de TV
Il y a un flutter auriculaire

Graphique d'intervalle

Le rythme est initialement sinusal, puis il y a apparition d’extrasystoles puis la tachycardie débute.
La tachycardie se situe dans la zone TV, à la limite de la zone FV,
Et un burst est appliqué, ce qui entraîne une accélération de la tachycardie, qui reste néanmoins dans la zone TV.
Et à la fin de la redétection, un deuxième burst plus rapide met fin à la tachycardie.

EGM

Une tachycardie ventriculaire monomorphe débute brusquement et nous observons une dissociation auriculo-ventriculaire.
Les signaux far-field ventriculaires sont visibles sur l’EGM auriculaire, mais ne sont pas détectés.
Après avoir exclu les deux premiers cycles de tachycardie dans la zone TV, les 6 cycles suivants conduisent à un premier diagnostic de TV.
Il y a une accélération graduelle au début de la tachycardie de sorte que le diagnostic devient rapidement une FV.
La tachycardie se stabilise ensuite avec une légère décélération, ce qui conduit à nouveau au diagnostic de TV.
A partir du premier diagnostic de TV (1ère annotation VTLC notée sur le tracé), le compteur TV est incrémenté à chaque cycle, chacun validant le diagnostic de TV. Le compteur de persistance de TV de 20 cycles (tel que programmé pour cette zone) débute donc
Pendant la courte période où la tachycardie est notée FV, le compteur TV continue de s’incrémenter.
La deuxième annotation VTLC interrompt le compteur FV, mais continue à incrémenter le compteur TV jusqu’à atteindre le nombre de 20, ce qui déclenche la première thérapie dans la zone TV, un burst de 8 cycles avec un intervalle de couplage à 80% de la moyenne des 4 derniers cycles de persistance (320 ms)
La SAT ne met pas fin à la tachycardie qui est encore plus rapide qu’avant la SAT.
Après la SAT, la tachycardie continue. Le 1er cycle post-SAT n’est pas pris en compte, et pendant les cycles de redétection, le diagnostic de TV est obtenu et la seconde thérapie de la zone TV est appliquée avec un temps de couplage de stimulation de 80% de la moyenne des 4 derniers cycles de la phase de redétection (281 ms).
Les cycles de cette deuxième SAT ont un intervalle de couplage à la limite du couplage minimum autorisé de 220 ms.
Cette salve met fin à la tachycardie.

→ Figure 5

Commentaires

Ce cas illustre le décompte des cycles pendant la tachycardie avec une incrémentation du compteur de TV lorsque les cycles sont étiquetés majorité FV, avec là encore, le risque d’accélération de la TV par les thérapies. Ici, les conséquences sont modestes puisque la tachycardie s’accélère, mais est rapidement interrompue par le burst suivant.
L’intervalle de couplage de la SAT s’adapte à la fréquence de la tachycardie qui déclenche le traitement. Chaque SAT aura donc une fréquence dépendante de la moyenne des 4 derniers cycles de tachycardie avant le traitement.
La fréquence de la SAT, qu’il s’agisse d’un burst ou d’une rampe, ne peut pas être plus rapide que le temps de couplage minimum programmé, en l’occurrence 220 ms.
Un commentaire sur la programmation de la prothèse. Nous pouvons constater que deux types de thérapies sont programmées dans la zone TV : des bursts suivis de rampes. On remarque également qu’aucun cycle de stimulation n’est ajouté à chaque burst, alors qu’un cycle est ajouté à chaque rampe. Cela signifie que la première rampe comporte 6 cycles de stimulation, la deuxième 6+1 cycles, la troisième 7+1 cycles, et ainsi de suite. Il en résulte une agressivité accrue des rampes, qui peut provoquer une accélération ou le déclenchement d’une FV nécessitant un choc. Il est préférable d’augmenter le nombre de cycles des salves plutôt que le nombre de cycles de rampes.

Bonnes réponses - n° 1, 4