Surdétection de l’onde T et thérapie inappropriée

Trois conditions électrophysiologiques différentes peuvent conduire à une surdétection de l'onde T due à une activité ventriculaire spontanée :

1. onde T retardée : il s'agit d'un schéma typique chez les patients atteints du syndrome du QT long chez qui la repolarisation est retardée ; l'onde T se produit lorsque la sensibilité ventriculaire est à son niveau maximal. Dans ce type de canalopathie, il existe également un risque de changements dynamiques de la durée de l'intervalle QT induits par les catécholamines, ainsi que de la morphologie et de l'amplitude de l'onde T, ce qui augmente le risque de thérapies inappropriées pendant l'effort ;
2. onde T de grande amplitude et onde R normale : ce schéma est observé préférentiellement chez les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique, de syndrome du QT court, de certaines formes de syndrome du QT long, de certaines anomalies métaboliques (hyperkaliémie, hyperglycémie) ainsi que de certaines causes réversibles d'anomalies de la repolarisation (alcoolisme aigu) ;
3. faible amplitude de l'onde R, ce qui était le cas chez ce patient : lorsque l'onde R est de faible amplitude, la probabilité d'une surdétection de l'onde T augmente (ajustement du niveau de sensibilité en fonction de l'amplitude du signal précédent).

Par conséquent, l'appareil atteint rapidement des niveaux de sensibilité élevés qui favorisent la surdétection de l'onde T, en particulier pendant l'effort (diminution possible de l'amplitude de l'onde R et légère augmentation de l'amplitude de l'onde T). Une diminution soudaine et rapide de l'amplitude de l'onde R après l'implantation peut être une manifestation de micro-décollement de la sonde. Une onde R de faible amplitude peut également être observée chez les patients atteints de dysplasie arythmogène du ventricule droit, de syndrome de Brugada, de sarcoïdose cardiaque ou de cardiomyopathie dilatée altérant le ventricule droit. Cela limite la possibilité de corriger cette surdétection en réduisant la sensibilité ventriculaire, ce qui pourrait conduire à une sous-détection d'une FV. Ces situations sont donc difficiles et ne conduisent souvent qu'à des compromis de programmation. Il est possible de modifier séparément différents paramètres (ces paramètres sont accessibles par un code connu de Biotronik^TM ) ou de programmer une suppression accrue de l'onde T. Deux paramètres sont ainsi modifiés par rapport à la programmation standard. Deux paramètres sont ainsi modifiés par rapport à la programmation standard : le seuil supérieur est augmenté à 75% de l'amplitude de l'onde R (contre 50% avec la programmation standard) et le filtre passe-haut est augmenté à 32 Hz pour filtrer l'onde T (signal plus "doux" ou de plus basse fréquence qu'une onde R). Cette option est difficilement réalisable chez ce patient compte tenu du risque de sous-détection.

Ce type de tracé est aujourd'hui devenu exceptionnellement rare. En effet, à partir de la plate-forme Lumax 740, diverses modifications ont été apportées à la plate-forme Biotronik^TM ce qui réduit considérablement l'incidence de la surdétection de l'onde T. Par rapport à la plateforme Lumax 540 et aux modèles précédents, différents éléments du processus de détection ventriculaire ont été modifiés :

1. le convertisseur analogique-numérique a été modifié par l'intégration d'un convertisseur parallèle de 10 bits permettant une meilleure adaptation aux signaux rapides et une meilleure résolution de l'amplitude du signal ; ce nouveau convertisseur réduit également la consommation d'énergie et prolonge potentiellement la durée de vie de l'appareil ;
2. les filtres ont également été modifiés, le filtre passe-bas n'est plus programmable et le filtre passe-haut 2 n'existe plus ;
3. pour les anciennes plateformes, le signal entrant était systématiquement redressé (un signal négatif se traduisait par un signal de même amplitude mais avec une déviation positive), ce qui n'est plus le cas à partir de la plateforme Lumax 740. Lorsqu'un signal atteint le seuil de détection, l'appareil ouvre une fenêtre de détection de 110 ms ; pendant cet intervalle, l'appareil recherche la plus grande valeur absolue (positive ou négative) de l'amplitude du signal qui correspond alors à la valeur de l'onde R mesurée ; cette valeur a donc été prolongée de 80 à 110 ms pour permettre une meilleure évaluation des signaux de longue durée. Après cette fenêtre de 110 ms, le seuil de détection est fixé à 50% (modifiable) de cette mesure comme dans les générations précédentes ; la valeur de départ peut être beaucoup plus élevée que dans les plateformes précédentes, l'onde R pouvant être mesurée jusqu'à une valeur de 25 mV (ce qui réduit considérablement le risque de surdétection de l'onde T). Le seuil reste fixé à 50% pendant 240 ms ; le seuil diminue ensuite après 350 ms (110 + 240 ms) à 25% (modifiable) de l'amplitude ; sur les plateformes précédentes, cette durée était de 360 ms ; le décrément qui s'ensuit est de 12,5% toutes les 156 ms ; ce décrément est relativement important afin d'atteindre des valeurs de détection maximales pour détecter avec précision un épisode de FV malgré une valeur initiale potentiellement élevée ; les valeurs de 12.5% et 156 ms ne sont pas modifiables ; 4) le circuit de détection après la stimulation ventriculaire a également été modifié ; après la stimulation ventriculaire, le dispositif analyse l'amplitude de la réponse évoquée pendant 110 ms sans possibilité de double détection pendant une période de 120 ms (modification par rapport aux plates-formes précédentes ou cette suppression a été programmée sur Auto) ; il y a une suppression absolue de 19,5 ms après le stimulus pour éviter la détection du pic ; le comportement est ensuite identique à celui qui se produit après la détection ventriculaire.