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Perte de la stimulation biventriculaire due à un PR long et à une onde P dans la PRAPV

Patient

Homme de 65 ans, implanté avec un défibrillateur triple chambre Protecta XT CRT-D pour une cardiomyopathie primaire avec dysfonctionnement sinusal, bloc de branche gauche et PR long ; suivi de routine 6 mois après l'implantation ; enregistrement d'un événement ventriculaire spontané détecté.


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Tracé

Tracé

Épisodes d'événements ventriculaires détectés dans la mémoire de l'appareil ;

  1. sens auriculaire et stimulation biventriculaire (AS-BV) ;
  2. probable battement ventriculaire prématuré ;
  3. activité auriculaire tombant dans le PRAPV, pas de délai AV et absence de stimulation biventriculaire ;
  4. cycles AR-VS consécutifs avec perte prolongée de la stimulation biventriculaire ;

 

Test de seuil VD en mode VDI à 90bpm ;

  1. capture ventriculaire avec rythme auriculaire dissocié suivi d'une conduction de l'oreillette au ventricule : Cycles AS-VS avec intervalle PR long ; interruption du test ;
  2. lors de la dernière stimulation du test de seuil (VP), prolongation du PRAPV ; activité sinusale tombant dans le PRAPV ;
  3. cycles AR-VS successifs avec un long intervalle PR et une onde P sinusale dans le PRAPV ;
  4. pause sinusale modérée permettant à l'onde P de tomber en dehors du PRAPV
  5. récupération de la stimulation biventriculaire ;

 

Modification de la programmation de l'appareil (l'algorithme de la fréquence de suivi auriculaire est activé) ; le patient sort de l'hôpital ;

 

Nouveaux épisodes de détection ventriculaire enregistrés par le dispositif ;

 

  1. sens auriculaire et stimulation biventriculaire (AS-BV) ;
  2. quadruplet ventriculaire probable ;
  3. activité atriale tombant dans le PRAPV, pas de délai AV et absence de stimulation biventriculaire ; succession de cycles AR-VS avec perte prolongée stimulation biventriculaire ;
  4. intervention de l'algorithme de fréquence de suivi auriculaire ; raccourcissement de la PRAPV ; rétablissement de la stimulation biventriculaire ;

Commentaires

Cet exemple illustre une cause relativement fréquente de perte de stimulation biventriculaire chez les patients ayant un PR long. Suite à une perte de synchronisation atrio-ventriculaire (ESV, seuil de stimulation...), une onde P tombe dans le PRAPV, et ne lance pas un nouveau délai AV. Il en résulte l'apparition d'événements ventriculaires conduits spontanés. La probabilité que l'onde P tombe dans le PRAPV et entretienne le phénomène augmente avec la durée du PR (plus elle est longue, plus le risque est important), la fréquence sinusale (plus elle est rapide, plus le risque est important) et la programmation de certains algorithmes (extension du PRAPV après VPB, procédure d'auto-seuil, PRAPV automatique). La programmation de ces algorithmes doit être discutée au cas par cas, en particulier chez les patients CRT avec PR long (risque plus élevé de survenue de ce type de phénomène avec un risque théoriquement plus faible de TRE en présence d'une altération de la conduction AV). La programmation de l'algorithme de tracking rate atrial interrompt la répétition de ces cycles. Cet algorithme doit être systématiquement programmé sur ON.

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