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Niveaux d’agressivité

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Un patient ischémique de 56 ans, avec une fraction d’éjection de 30% et des symptômes d’insuffisance cardiaque, implanté avec un DAI à double chambre, vient pour un contrôle.

Niveaux d’agressivité : tracé de DAI MicroPort (EGM)


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Tracé

Programmation

→ Figure 1

EGM

→ Figure 2

→ Figure 3

À vous

Quelle est votre opinion ?

  1. Une fibrillation ventriculaire traitée par une SAT en zone FV suivie d’un choc en zone FV.
  2. Une TV traitée par un burst dans la zone TV suivi d’un choc dans la zone TV.
  3. Une FV traitée par un burst rapide en zone TV, puis un choc en zone TV.
  4. Un choc inapproprié en réponse à une arythmie auriculaire rapide.
  5. Une programmation plus longue des SAT devrait être discutée

Graphique d'intervalle

  1. L’apparition d’une tachycardie à la limite des zones TV et FV.
  2. Que le diagnostic établi est une FV
  3. qu’une salve de SAT est délivrée, ce qui ralentit la tachycardie et fait entrer cette dernière dans la zone de TV
  4. Cependant c’est un choc 42J qui est sollicité et non les séquences de SAT programmées dans cette zone
  5. Avec le retour au rythme lent

Explication de l’EGM

  • Une tachycardie ventriculaire débute, détectée dans la zone de FV (marqueur FV (1)) alors que le patient est stimulé Ap-Vp.
  • Une persistance de 16 cycles est appliquée, et le diagnostic n’est pas modifié même si l’un des cycles est de 453 ms, puisque cela ne change pas la majorité (à chaque cycle, au moins 6 des 8 cycles précédents sont dans la zone FV).
  • Au terme de cette persistance, et parce que chacun des 4 derniers cycles se situe dans la section TV rapide de la zone FV et que le rythme est stable, la séquence ATP programmée dans la zone TV rapide est déclenchée.
  • Pendant la phase de redétection qui suit l’ATP, les 4 premiers cycles ont une morphologie différente par rapport aux cycles précédant l’ATP, suggérant l’influence de cette séquence sur le circuit de la tachycardie, sans toutefois y mettre fin. Par la suite, la tachycardie est de même morphologie bien qu’un peu plus lente, diagnostiquée comme TV après 6 cycles dans la zone TV.
  • Pendant la persistance FV, le compteur FV a également augmenté. Il faut cependant 4 cycles supplémentaires pour que le compteur de persistance TV soit rempli (puisque le nombre de cycles de persistance TV est programmé à 20 cycles).
  • C’est un choc qui est appliqué, le premier de la zone TV.

→ Figure 4

  • En effet, le burst de la zone TV rapide a terminé la première série de thérapies pour l’ensemble des zones. C’est donc la deuxième ligne de thérapie qui est sollicitée, et c’est donc un choc TV 1 qui est délivré comme le confirme l’analyse correspondant à ce choc dans l’EGM. L’impédance mesurée est de 75 Ohm.

Commentaires

  • Cet épisode s’inscrit dans un contexte d’orage rythmique nocturne puisque plusieurs tachycardies ventriculaires sont survenues en moins de 24 heures et ont été terminées par des SAT de type TV rapide. Celles-ci ont entraîné des symptômes de palpitations et des alertes de télémédecine. Le patient se souvient d’une forte consommation de boissons alcoolisées pendant le réveillon de Noël... Rappelons que le risque rythmique est maximal dans les 36 heures suivant l’ingestion d’alcool, et qui correspond au temps d’élimination total de l’acétaldéhyde, produit de dégradation de l’éthanol par le foie, agent connu pour endommager les membranes cellulaires.
  • Toutes les SAT ont été efficaces dès la première tentative sur chaque épisode, évitant ainsi la survenue de chocs qui auraient fait se présenter le patient plus tôt. L’analyse des transmissions le lendemain matin conduit à convoquer le patient à l’hôpital. Malheureusement, le patient a eu un épisode en cours de route qui a entraîné un choc. Cependant, nous pouvons déduire de cet exemple l’importance de disposer d’une fonction de télétransmission qui a donné l’alerte et a certainement évité au patient de subir d’autres chocs supplémentaires.
  • Le pronostic des patients ayant subi un orage rythmique est très mauvais, et plus de 50% de ces patients vont décédés après un an de suivi. Ces statistiques sont toutefois celles qui ont précédé l’ère de l’ablation. Ce patient a subi une procédure d’ablation par radiofréquence et n’a pas eu à ce jour de récidive. Il s’abstient également de consommer de l’alcool.

Bonne réponse - n° 3

Message à emporter

Lorsqu’une ligne de thérapies est épuisée dans une zone donnée, et que la tachycardie ventriculaire change de zone, c’est la ligne de thérapies suivante qui est sollicitée dans la nouvelle zone avec un niveau d’agressivité toujours supérieur ou égal au niveau précédent, et ainsi de suite. Il y a donc une escalade progressive des thérapies sans aucun repli tant que l’événement reste dans le même épisode.

C’est la raison pour laquelle nous pouvons immédiatement observer des chocs dans la nouvelle zone puisqu’un ATP a déjà été délivré dans la zone TV rapide. Dans le présent exemple, la salve d’ATP dans la zone de TV rapide a été immédiatement appliquée. Avec le ralentissement de la tachycardie dans la zone de TV, c’est le premier choc de la zone de TV qui est sollicité, car les thérapies ATP sont terminées (bien que dans la zone de TV rapide).

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