Fracture de sonde et asystolie

Ce patient présentait une surdétection des myopotentiels pectoraux qui pouvait être reproduite par des contre-manœuvres du bras ipsilatéral au générateur d'impulsions. Chez ce patient présentant une altération de la conduction auriculo-ventriculaire, la surdétection a induit des pauses ventriculaires de durée variable, responsables de lipothymies/syncopes répétées. Deux types de myopotentiels peuvent être surdétectés par un DAI :

1. myopotentiels diaphragmatiques : l'utilisation d'un algorithme à haute sensibilité à réglage automatique permet d'optimiser la qualité de la détection des signaux de fibrillation ventriculaire (FV) de faible amplitude, mais augmente également le risque de surdétection des myopotentiels en fin de diastole, lorsque la sensibilité atteint son maximum. La surdétection de myopotentiels diaphragmatiques est rare, mais elle est de plus en plus observée chez les patients porteurs d’une sonde bipolaire intégrée positionnée à l’apex du ventricule droit. La stimulation ventriculaire permanente est associée à un risque accru de surdétection de ces myopotentiels, étant donné qu’après la stimulation, la durée pendant laquelle la sensibilité est maximale est prolongée, en particulier à des fréquences cardiaques lentes. Une sonde bipolaire intégrée favorise ce phénomène en raison d’une antenne de détection plus large. Les myopotentiels diaphragmatiques correspondent à des signaux de faible amplitude et de haute fréquence, le plus souvent détectés exclusivement sur le canal de champ proche (absents sur le canal far-field). Les deux principales caractéristiques de ce type de signal sont que leur amplitude varie avec le cycle respiratoire et qu’ils peuvent être reproduits par des manœuvres de provocation spécifiques (inspiration profonde, manœuvre de Valsalva, toux forcée). La surdétection se produit initialement à la fin de la diastole, lorsque la sensibilité est maximale. La détection de la véritable onde R (de forte amplitude) modifie le niveau de sensibilité et interrompt, au moins temporairement, la surdétection de ces petits signaux, ce qui explique pourquoi une surdétection prolongée ne se produit que chez les patients dépendants (absence d’onde R spontanée, niveau de sensibilité en permanence au maximum). La surdétection des myopotentiels diaphragmatiques peut être corrigée en réduisant le niveau de sensibilité, tout en vérifiant que la détection des signaux de FV reste fiable. Chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque, une augmentation de la fréquence de stimulation minimale peut également avoir un effet favorable. Dans certains cas, il est nécessaire d’implanter une nouvelle sonde de défibrillation (système DF4) ou une sonde de stimulation (système DF1) à distance du diaphragme (septum ou infundibulum).
2. myopotentielles pectorales : dans un DAI, le boîtier étant positionné dans la poche à proximité des muscles pectoraux (qui ne font pas partie du circuit de détection), les myopotentielles pectorales ne devraient pas générer de surdétection. L'amplitude de ces myopotentiels est plus importante lorsqu'ils sont enregistrés au niveau du canal far-field qui comprend également le boîtier (détection entre le coil ventriculaire droit et le boîtier). En revanche, s'il y a une rupture d'isolation (typiquement une érosion conduisant à une fuite de courant) au niveau de la partie poche de la sonde (frottement entre le boîtier et la sonde), alors le canal champ proche peut surdétecter les myopotentiels pectoraux, ce qui peut conduire à une inhibition de la stimulation et/ou à la survenue de thérapies inappropriées.

L'analyse des EGM dans ce contexte révèle la présence de signaux non physiologiques très rapides (haute fréquence). La surdétection peut être reproduite par des mouvements isométriques du bras ipsilatéral au boîtier ou par la manipulation de la sonde dans la poche. En cas de suspicion de surdétection du myopotentiel pectoral, une radiographie du thorax doit être effectuée ainsi qu'une vérification complète du dispositif (valeurs d'impédance, seuils de stimulation et de détection). La présence d'une valeur d'impédance anormalement basse (stimulation et/ou défibrillation) ou une diminution soudaine de cette valeur est évocatrice d'un défaut d'isolation. Dans de très rares cas, une surdétection des myopotentiels peut être observée lorsqu'un système DF1 a été implanté avec une inversion des broches du connecteur.