Une surdétection extracardiaque

Une zone de TV est programmée à partir de 180/min avec une persistance de 12 cycles et une zone de FV à partir de 230/min avec une section TV rapide de 230 à 255/min avec une salve puis les chocs, puis la section FV au-delà avec choc maximal directement.

→ Figure 1

→ Figure 2

À vous

Quel est votre diagnostic ?

1. TV que le choc n’a pas réduite
2. Rupture de sonde VD
3. 50 Hz
4. Myopotentiels diaphragmatiques
5. Interférence extérieure

→ Figure 3

Interprétation

1. Il faut utiliser la fonction « Zoom » de l’EGM pour amplifier et dilater le tracé, ce qui en facilite la lecture.
2. Il est évident que les détections ventriculaires avec intervalles RR très courts ne correspondent à aucun ventriculogramme sur l’EGM ventriculaire. Il s’agit donc de surdétections.
3. Beaucoup d’intervalles RR ont une durée de 125 ms qui est la valeur du blanking ventriculaire post-ventriculaire. De telles valeurs ne sont pas physiologiques mais correspondent soit à des interférences extérieures, soit à du 50 Hz, soit à des potentiels musculaires, soit à une rupture de sonde, soit à un défaut de connexion.
4. L’analyse de la morphologie des surdétections sur l’EGM est alors essentielle. En dilatant le tracé, on s’aperçoit que le trait est épais sur l’EGM ventriculaire, mais quelque peu aussi sur le signal atrial. Ce phénomène peut correspondre à une interférence extérieure, à du 50 Hz, à des potentiels musculaires de type diaphragmatique, mais probablement pas pectoraux, mais certainement pas à une rupture de sonde ou un défaut de connexion qui provoqueraient des potentiels anarchiques de grande amplitude. De surcroit la manipulation du boitier à travers la peau qui n’a pas pu être agressive car l’implantation est toute récente, n’induit aucun signal aberrant sur l’EGM temps réel. Les circonstances d’apparition du choc n’évoquent pas une exposition à une interférence extérieure ou du 50 Hz. Alors des myopotentiels ? Les mouvements contrariés du bras, là aussi douloureux, n’engendrent aucune anomalie.
5. En revanche, le caractère intermittent et même régulier de l’apparition des signaux aberrants et la reproduction du phénomène sur les deux sondes par la respiration profonde pendant la consultation signent le diagnostic de myopotentiels d’origine diaphragmatique ! Un cliché de contrôle révèle que la sonde ventriculaire est à sa place, le long de la face inférieure du VD, et la sonde atriale s’est déplacée pour se fixer à la partie basse et latérale de l’OD, en regard de l’hémidiaphragme droit ! C’est la raison pour laquelle on voit apparaitre également sur l’EGM atrial des artéfacts sous forme d’une ligne épaisse quand le patient effectue des mouvements respiratoires amples, événement reproductible en consultation. Les signaux atriaux ne sont toutefois pas d’amplitude suffisante pour être détectés.

→ Figure 4

1. On constate aussi que la charge des condensateurs n’a pas été homogène, s’interrompant lors de l’apparition de cycles lents engendrant l’absence de majorité. La charge des condensateurs reprend dès que la majorité redevient FV. A la fin de la charge, le cycle suivant étant dans la zone FV, le choc est délivré. Mais cette fois, une tachycardie ventriculaire a été induite qui est lente, détectée en dehors de la zone de TV ou FV, de sorte que l’épisode se termine sur le diagnostic « Rythme lent », alors que la tachycardie se poursuit. On ne sait pas combien de temps elle a perduré. Le patient dit être resté asymptomatique.

Bonne réponse – n° 4