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Discrimination double chambre, périodes réfractaires atriales et critère V>A

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Patient

  • homme de 66 ans avec myocardiopathie ischémique sévère ; implanté d'un défibrillateur double chambre Teligen

 

Résumé

  • diagnostic initial de tachycardie supra-ventriculaire basé sur la discrimination ID de Rythme et absence de traitement
  • diagnostic dans un second temps d'une TV avec une série de 5 salves d'ATP

 

Tracé EGM

  1. probable tachycardie sinusale avec rythme AV 1/1 ; alternance de cycles classés VS et VT-1
  2. critère 8/10 satisfait
  3. marqueur V-Epsd après 8 cycles classés VT ; début de la durée initiale pour la zone de TV (12 secondes)
  4. poursuite de l'analyse cycle à cycle
  5. probable variation du moment où l'onde R est détectée par la sonde ventriculaire expliquant la variabilité des intervalles ventriculaires ; rythme jugé instable ; les vecteurs restant corrélés, pas de thérapie délivrée
  6. critère de stabilité de nouveau satisfait
  7. probable extrasystole auriculaire avec nouvelle irrégularité du rythme
  8. nouvelle extrasystole auriculaire ; le PR étant relativement long, l'extrasystole auriculaire est contemporaine de la détection de l'onde R par le canal ventriculaire ; elle tombe dans la période réfractaire atriale post-détection ventriculaire et n'est pas détectée
  9. du fait de la non comptabilisation de l'extrasystole atriale, le repos compensateur qui suit est responsable d'un faux ralentissement du rythme atrial par rapport au rythme ventriculaire ; critère V>A satisfait (comparaison de la fréquence atriale et ventriculaire sur les 10 cycles précédents) ; ce critère prime sur tous les autres ; décision de traiter
  10. première salve d'ATP
  11. poursuite de la tachycardie sinusale
  12. deuxième salve d'ATP
  13. troisième salve d'ATP
  14. quatrième salve d'ATP
  15. cinquième salve d'ATP
  16. ralentissement de la fréquence sinusale en dessous de la zone de TV-1 et fin de l'épisode

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Message à retenir

  • cet épisode correspond à une tachycardie sinusale initialement correctement discriminée ; quand les vecteurs sont corrélés, l'appareil inhibe les thérapies
  • le dispositif est leurré dans un second temps par la non détection d'une extrasystole auriculaire en période réfractaire ; en effet, le critère V>A prime sur tous les autres y compris l'analyse des vecteurs
  • en règle général, le critère V>A permet de classer correctement une majorité des tachycardies ventriculaires (on retrouve une dissociation auriculo-ventriculaire dans au moins 80% des TV) ; le fonctionnement de ce critère implique une bonne détection atriale ; quand le patient présente une détection atriale imparfaite (signaux de petite amplitude ou sous-détection fonctionnelle, les signaux atriaux tombant en période réfractaire), ce critère, qui prime sur les autres discriminants (morphologie, stabilité ...), conduit systématiquement au diagnostic de TV et doit donc être déprogrammé
  • chez ce patient, une première solution pourrait être d'éviter le chevauchement entre les zones de détection/traitement et sa zone de fréquence d'accélération physiologique
  • une autre option est probablement de privilégier une discrimination basée sur l'analyse des vecteurs qui semble tout à fait adaptée chez ce patient en déprogrammant le critère V>A responsable ici des thérapies inappropriées

 

Sur ce tracé, on peut voir que l'analyse de la morphologie est en faveur d'une TSV (RID+) ; une extrasystole atriale tombe dans le blanking atrial post-ventriculaire, n'est pas détectée et fausse le calcul de la fréquence atriale ; le critère V>A est vérifié et une thérapie inappropriée est délivrée (burst)

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