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Déplacement de la sonde VG

Patient

Homme de 64 ans implanté avec un défibrillateur triple chambre Viva XT CRT-D pour une cardiomyopathie dilatée idiopathique avec un bloc de branche gauche ; suivi 3 mois après l'implantation. Le patient ne répond pas et sa symptomatologie reste inchangée (essoufflement pour les activités quotidiennes) ; l'interrogation de l'appareil révèle 100% de stimulation biventriculaire ;


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Tracé

Sur les tracés, la première ligne correspond à l'ECG de surface avec les marqueurs superposés, la deuxième à l'EGM bipolaire ventriculaire droit, et la dernière à l'EGM « pointe du VG / coil VD » ;

  1. rythme auriculaire spontané et stimulation biventriculaire (AS-BV) ;
  2. modification de la programmation (stimulation VD uniquement) ;
  3. en configuration de stimulation ventriculaire droite, rien ne change, l'aspect de l'ECG de surface et endocardique est identique à celui observé en biventriculaire suggérant une absence de capture ventriculaire gauche ;

Mesure du seuil de stimulation ventriculaire gauche (VDI 90 bpm) ;

  1. stimulation ventriculaire gauche inefficace ;
  2. La stimulation ventriculaire gauche capture l'oreillette gauche ; la dépolarisation auriculaire est détectée par le canal auriculaire droit après le délai de conduction entre l'oreillette droite et l'oreillette gauche.
  3. l'activation auriculaire est transmise au ventricule ; le signal ventriculaire est élevé sur le canal ventriculaire droit ; cependant, il n'y a pas de marqueur ventriculaire car ce signal se situe dans la période de suppression ventriculaire post-stimulation ventriculaire ; le délai entre les signaux détectés dans l'oreillette droite et le ventricule droit est relativement court, mais le délai entre l'oreillette gauche et le ventricule droit est plus long et correspond au temps de conduction entre l'oreillette et le ventricule ;
  4. perte de la capture auriculaire par les sondes VG ;
  5. stimulation ventriculaire gauche inefficace ;
  6. cette fois, l'activité spontanée du VR est détectée par les dérivations du VR parce qu'elle tombe après la période de suppression ;La dérivation ventriculaire gauche de ce patient s'était déplacée et était tombée dans le sinus coronaire ; il a subi un repositionnement de la dérivation du VG dans une veine latérale ; interrogation du DAI :
  7. Stimulation de la VR ;
  8. modification de la programmation du dispositif (stimulation biventriculaire) ;
  9. modification nette de l'ECG de surface suggérant une capture ventriculaire gauche ;

Commentaires

Ce tracé démontre une des spécificités du monitorage des patients CRT. Un pourcentage de stimulation biventriculaire proche de 100% est un prérequis nécessaire mais pas suffisant pour une bonne réponse à la resynchronisation. En effet, une stimulation biventriculaire ne signifie pas une capture biventriculaire efficace. Chez ce patient, l'interrogation des mémoires du dispositif a trouvé une stimulation biventriculaire permanente, mais l'électrocardiogramme de surface a montré un aspect typique de stimulation apicale du ventricule droit avec des QRS négatifs en DII, DIII, aVF, et V1, et un large QRS positif en DI. Chez ce patient, la sonde ventriculaire gauche s'était déplacée et était tombée dans une position proche de la veine auriculaire gauche, ce qui explique l'aspect particulier du test de seuil. La grande majorité des procédures d'implantation de CRT se termine par le positionnement d'une sonde épicardique ventriculaire gauche dans une branche latérale du sinus coronaire. Le risque de déplacement de ce type de sonde est important car elles ne sont pas équipées d'une fixation active. Les sondes VG sont simplement placées dans les veines du CS et bloquées distalement dans de petites collatérales, ou maintenues en position par les courbures de la sonde dans les méandres veineux.

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