Diminution du pourcentage de stimulation biventriculaire en raison de contractions ventriculaires prématurées fréquentes
Patient
Homme de 68 ans implanté avec un défibrillateur triple chambre Viva XT CRT-D pour une cardiomyopathie ischémique avec bloc de branche gauche ; non répondeur à la resynchronisation cardiaque ; pourcentage de stimulation biventriculaire à 78%.
Tracé
La première ligne correspond à une dérivation électrocardiographique avec des marqueurs superposés ; la deuxième ligne correspond à l'EGM du ventricule droit et la troisième ligne à l'EGM de l'oreillette droite ;
- rythme sinusal et stimulation biventriculaire (AS-BV) ;
- PVC avec détection auriculaire incluse dans la suppression auriculaire post-ventriculaire ;
- alternance entre une stimulation biventriculaire et un PVC : bigeminisme ventriculaire susceptible d'expliquer la diminution du pourcentage de stimulation biventriculaire ;
- le bigeminisme ventriculaire persistant ;
Changement de programmation (augmentation de la fréquence cardiaque minimale de 55 à 70 bpm) ;
- disparition des PVC et pourcentage de stimulation ventriculaire à 100% pendant le reste de la consultation.
Commentaires
Les contractions ventriculaires prématurées fréquentes, isolées ou appariées, bigéminées ou trigéminées, au repos ou à l'effort, sont une cause fréquente de la diminution du pourcentage de stimulation biventriculaire. Elle provoque également une bradycardie relative car les PVC sont relativement inefficaces d'un point de vue hémodynamique. Chez un patient CRT, l'évolution de la fréquence des PVC doit être surveillée en permanence car elles peuvent être déclenchées par des troubles métaboliques et induites par des médicaments, ou être l'expression d'une aggravation de la cardiopathie sous-jacente, voire être à l'origine d'une décompensation clinique. Chez les patients non répondeurs, la suppression des PVC est une priorité afin de permettre une augmentation du pourcentage de stimulation biventriculaire et d'anticiper ainsi une réponse positive à la thérapie de resynchronisation. Différentes options sont possibles :
- chez ce patient, une augmentation de la fréquence minimale à 70 bpm a permis d'éliminer les PVC. L'effet de ce type de programmation sur les PVC est cependant souvent incomplet ou n'a qu'une efficacité temporaire. De plus, il est parfois nécessaire de programmer une fréquence cardiaque relativement élevée au repos (> 80 bpm), ce qui est difficile à accepter à long terme chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque sévère ;
- Les traitements antiarythmiques (bêta-bloquants, amiodarone) sont rarement efficaces dans ce contexte ;
- en présence de PVC monomorphes, une procédure d'ablation par radiofréquence peut être proposée. Cette dernière option est indiquée en cas d'altération de l'état hémodynamique. L'évaluation de la corrélation entre les anomalies fonctionnelles et cliniques est essentielle dans le processus de prise de décision.
