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Critères de discrimination d’un défibrillateur simple chambre - Virtuoso VR

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Patient avec myocardiopathie ischémique implanté d'un défibrillateur simple chambre (Virtuoso VR) et présentant de multiples épisodes de TV.

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Tracé

1- Quel est le diagnostic porté par le défibrillateur pour cet épisode ?
Cet épisode a été classé TV par le dispositif.

2- Combien de zones de détection sont programmées ?
Trois zones de détection ont été programmées avec une zone de TV de 600 à 350 ms.

3- Quel diagnostic vous suggère le graphe ?
Le graphe montre un rythme initialement stable autour de 60 bpm avec accélération brutale et cycles enregistrés en zone de TV ; un burst est délivré avec normalisation de la fréquence cardiaque.

4- Combien de paramètres de discrimination sont programmés ?
Les 3 critères de discrimination disponibles sur un défibrillateur simple chambre sont programmés : démarrage brutal (81%), stabilité (40 ms) et MorphoLog (similitude 70%) ; le MorphoLog est programmé sur Moniteur (les données sont enregistrées mais n'interviennent pas dans la décision).

5- Comment jugez-vous le démarrage de l'épisode ?
Le démarrage est brutal avec initialement des cycles ventriculaires à environ 1000 ms puis des cycles autour de 400 ms.

6- Comment jugez-vous la stabilité de la tachycardie ?
La tachycardie est monomorphe et visuellement régulière ; les intervalles détectés par le dispositif oscillent entre 400 et 450 ms ; même quand la tachycardie parait visuellement régulière, il peut exister de petites variations dans la durée des intervalles détectés, le moment où le dispositif détecte l'onde R pouvant varier avec les cycles respiratoires.

7- Comment analysez-vous la morphologie des complexes QRS durant la tachycardie ?
Le canal de choc (entre le boitier et le coïl ventriculaire droit) permet d'enregistrer un tracé proche d'une dérivation-ECG ; sur ce canal, le changement de morphologie est évident entre le tracé initial et le tracé en tachycardie.

8- Quel est l'effet du burst ?
Le burst est efficace et permet d'interrompre la tachycardie.

Message à retenir

  • La détection initiale d'un épisode d'arythmie repose sur des critères de fréquence et de durée ; la notion de fréquence cardiaque est indispensable mais trop simpliste pour différencier troubles du rythme ventriculaire et arythmies supra-ventriculaires ; considérée individuellement, la seule prise en charge de ce critère de fréquence apporte une sensibilité de 100% (tous les épisodes de TV dépassant cette fréquence sont détectés) mais une spécificité limitée de moins de 60% (tous les épisodes de TSV dépassant cette fréquence le sont également) ; l'amélioration de la spécificité repose donc sur la discrimination qui est la capacité donnée à un défibrillateur de préciser l'origine supra-ventriculaire ou ventriculaire d'un épisode de tachycardie, à partir des caractéristiques de l'arythmie détectée.
  • Les algorithmes de discrimination doivent être réservés aux patients dont la conduction atrioventriculaire est préservée. Pour les patients en bloc atrioventriculaire complet la dicrimination est inutile (voire dangeureuse) cartout rythme rapide au niveau ventriculaire est forcément d'origine ventriculaire (pas de tachycardie supraventriculaire conduite rapide).
  • La détection d'un épisode d'arythmie, qu'il soit supra-ventriculaire ou ventriculaire, déclenche la mémorisation d'un EGM endocavitaire accessible lors de l'interrogation du défibrillateur, ce qui permet l'analyse critique des conclusions diagnostiques du défibrillateur et l'éventuelle reprogrammation en cas d'erreur de classification des tachycardies.
  • Le rendement d'un algorithme de discrimination s'évalue sur sa sensibilité (capacité à correctement diagnostiquer une TV ; elle doit être la plus proche possible de 100% ; une sensibilité de 95% traduit le fait que 5% des TV seront à tort diagnostiquées TSV) et sa spécificité (capacité d'inhiber les thérapies sur un épisode de TSV ; doit être la plus élevée possible sans altération de la sensibilité).
  • Dans les défibrillateurs simple chambre, 3 critères peuvent être programmés pour la discrimination de l'origine des arythmies : le Démarrage brutal, la Stabilité et le MorphoLog.
  • Chaque critère peut être programmé sur «Marche», «Arrêt» ou «Moniteur» ; le mode Moniteur permet d'évaluer la performance d'un critère sans qu'il ne soit pris en compte pour la discrimination ; si tous les critères sont sur «Moniteur» ou «Arrêt», la discrimination est inactivée et la thérapie est délivrée quelle que soit l'origine de la tachycardie ; en fonction de la programmation, chaque paramètre peut être rendu plus ou moins sensible, plus ou moins spécifique.
  • Quand les 3 paramètres sont programmés sur Marche, le diagnostic de TV requiert donc un démarrage brutal (validé au début de l'épisode), une stabilité des cycles ventriculaires (tout au long de la tachycardie en détection initiale et en redétection) et un changement de la morphologie des complexes QRS (évaluée sur les 8 derniers cycles avant que le compteur ne soit rempli) ; les 3 critères doivent donc tous indiquer le diagnostic de TV.
  • Comme indiqué sur le tracé, l'épisode date de 2007 et a donc été enregistré sur une plateforme de défibrillateur ancienne (Virtuoso) ; si les paramètres programmables (nombre de zones, discriminants ...) disponibles sur les plateformes de défibrillateurs ont relativement peu évolué depuis 2007, la façon de programmer les défibrillateurs a elle considérablement évolué avec le temps ; il est effectivement aujourd'hui très rare de programmer des zones de thérapies pour des fréquences cardiaques aussi basses (100 bpm) ; de même, les 3 discriminants disponibles sur un défibrillateur simple chambre sont peu fréquemment programmés simultanément en première intention.

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