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Critère de soudaineté (onset) et tachycardie sinusale - Evera MRI XT VR

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Homme de 45 ans implanté d'un défibrillateur simple chambre (Evera MRI XT VR) dans le cadre d'une myocardiopathie hypertrophique avec épisodes de TV à 160 battements/minute.

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Tracé

1- Quel est le diagnostic porté par le défibrillateur pour cet épisode ?
Cet épisode a été classé TSV par le dispositif sur la base du critère de démarrage brutal.

2- Combien de zones de détection sont programmées ?
Trois zones de détection ont été programmées avec une zone de TV de 450 à 350 ms.

3- Quel diagnostic vous suggère le graphe ?
Le graphe montre un aspect compatible avec une tachycardie sinusale oscillant autour de la borne basse de la zone de TV ; la tachycardie semble régulière avec une accélération progressive puis une décélération en fin d'épisode.

4- Combien de paramètres de discrimination sont programmés ?
Deux critères de discrimination sont programmés : démarrage brutal (81%) et MorphoLog (similitude 70%).

5- Que signifie le terme Réinit. Démarrage
Les complexes QRS visualisés sur le canal de choc sont fins et compatibles avec une tachycardie supra-ventriculaire ; le critère de démarrage brutal n'est pas vérifié, l'accélération et la rentrée dans la zone de TV étant très progressives ; tant que le critère de démarrage brutal n'est pas atteint, l'algorithme de démarrage brutal se réinitialise et le MorphoLog n'est pas analysé.

Message à retenir

  • Les patients qui tirent un maximum d'intérêt de la discrimination sont ceux où les gammes de fréquence des tachycardies ventriculaires et des tachycardies supraventriculaires se chevauchent (patients avec TV lente, patients susceptibles de présenter une FA rapide, patients jeunes avec tachycardie sinusale rapide à l'effort).
  • Le pourcentage de thérapies inappropriées a considérablement diminué depuis les toutes premières études chez les patients implantés d'un défibrillateur pour atteindre aujourd'hui un taux annuel compris entre 1 et 5% ; les raisons de cette diminution sensible sont multifactorielles (programmation de temps de détection plus longs, programmation en première intention de zones de détection pour des tachycardies > 187 battements/minute, programmation d'algorithmes de discrimination) ; il est donc difficile d'isoler avec précision l'effet de la programmation des algorithmes de discrimination.
  • Cet épisode correspond à une tachycardie sinusale correctement discriminée par le défibrillateur ; typiquement, lors d'une tachycardie sinusale, 2 critères sur 3 indiquent une TSV ; en effet, il existe le plus souvent une absence de démarrage brutal, un rythme stable et une morphologie similaire ; dans cet exemple, la stabilité n'avait pas été programmée.
  • Le critère de Démarrage brutal repose sur le principe qu'une tachycardie sinusale commence progressivement alors qu'une tachycardie ventriculaire débute brutalement ; une tachycardie à accélération progressive (critère de démarrage brutal non rempli) n'est pas considérée par le dispositif comme une TV et n'est donc pas traitée.
  • En pratique, le dispositif compare la durée moyenne de 4 cycles consécutifs avec la durée moyenne des 4 cycles qui précèdent ; un pourcentage minimal d'accélération programmable entre ces 2 séries de 4 cycles définit un démarrage brutal ; tant que le démarrage est considéré comme progressif, même si la durée de l'intervalle correspond à la zone de TV, la détection est retardée, les évènements ventriculaires sont marqués VS et l'annotation « Réinit. Démarrage» apparaît sur le tracé.
  • Le critère de démarrage brutal s'applique - pour les zones de TV et de TVR via TV mais pas pour les zones de FV ou de TVR via FV, - lors de la phase de détection initiale mais pas durant la phase de redétection.
  • Le critère de démarrage brutal peut être leurré dans certains cas particuliers et peut entraîner un diagnostic erroné chez 2 types de patient : 1) les patients présentant une TV à l'effort (myocardiopathie ischémique, hypertrophique, QT long ou dysplasie du ventricule droit) où il peut ne pas exister de cassure nette entre la fréquence de la tachycardie sinusale précédant la tachycardie et la fréquence de la TV ; 2) les patients où la fréquence de la TV oscille autour de la limite basse de la zone de TV.
  • Le critère de stabilité repose sur le principe que la conduction atrio-ventriculaire lors d'un épisode de fibrillation auriculaire conduite est généralement irrégulière et engendre une fréquence ventriculaire instable alors qu'un épisode de tachycardie ventriculaire est le plus souvent associé avec une fréquence ventriculaire stable ; une tachycardie irrégulière (critère de stabilité non rempli) n'est pas considérée par le dispositif comme une TV et n'est donc pas traitée.
  • En pratique, l'analyse de la stabilité débute quand le compteur de TV est au moins à 3 ; le dispositif compare la durée d'un cycle ventriculaire avec la durée des 3 cycles précédents ; quand la différence entre un intervalle ventriculaire et un des 3 intervalles précédents est supérieure à l'intervalle de stabilité programmé, le rythme est jugé instable, le cycle est classé VS, le compteur de TV est remis à 0 et l'annotation «Réinitialisation : Stabilité» apparaît sur le tracé.
  • Le critère de stabilité s'applique - pour les zones de TV et de TVR via TV mais pas pour les zones de FV ou de TVR via FV (même chose que pour le démarrage brutal) - lors de la phase de détection initiale et également durant la phase de redétection (différence par rapport au démarrage brutal) ; il s'agit du seul critère de discrimination qui s'applique en redétection.
  • Le critère de stabilité permet en théorie de différencier fibrillation auriculaire (irrégulière) et tachycardie ventriculaire (régulière) ; en revanche, ce paramètre ne permet pas de discriminer effectivement tachycardie ventriculaire et tachycardie sinusale ou tachycardie atriale/flutter où le rythme ventriculaire est le plus souvent régulier.
  • Le critère de stabilité peut être leurré dans certains cas particuliers et peut entraîner un diagnostic erroné chez les patients 1) en FA rapide dont la fréquence dépasse 170 battements/minute où le rythme est généralement stable, 2) chez certains patients où l'initiation de la TV s'accompagne de ventricules irréguliers avec régularisation dans un second temps.
  • La discrimination par analyse de la stabilité ne doit pas être utilisée pour des tachycardies >180-200bpm pour prévenir le risque de non traitement des TV polymorphes et FV.

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