Classification des cycles et sous-détection ventriculaire lors d’un épisode de FV

épisode enregistré en mars 2022 épisode classé FV traité par une séquence d’ATP puis par un choc électrique

Points à retenir

• ce patient a donc présenté un épisode de FV avec traitement par choc électrique en dépit d’une qualité de détection très imparfaite
• la priorité absolue pour le fonctionnement d’un défibrillateur implantable est de préserver une sensibilité de 100% et donc de détecter correctement puis traiter tous les épisodes de FV soutenus pouvant conduire à une mort subite
• ce tracé illustre l’intérêt principal d’une classification des cycles basée sur la comparaison entre intervalle courant et intervalle moyenné ; même si un nombre important de cycles sont classés en transition lors de cet épisode de FV avec sous-détection, le compteur de retour sinusal/fin d’épisode n’est jamais complété (au maximum à 2) ; ce compteur est systématiquement remis à 0 quand un cycle est classé en zone de TV (T1, T2, ou F) ; en présence d’une sous-détection, il existe une certaine latence avant qu’un cycle ne soit classé VS (marqueurs – dans un premier temps) ; de même, il existe une certaine latence avant que le compteur de retour sinusal ne soit complété ; la classification utilisée dans les dispositifs Abbott apporte donc une protection par rapport au risque de ne pas traiter un épisode de FV même quand la détection est imparfaite
• il est possible de programmer le nombre de cycles nécessaires pour définir le compteur de retour sinusal/fin d’épisode ce qui n’est pas le cas chez les autres constructeurs ; la valeur nominale est de 5 (autres valeurs programmables 3 et 7) ; dans cet exemple, ce compteur avait été reprogrammé à 3 ; quand la détection ventriculaire est imparfaite, il est souhaitable de programmer un compteur de retour sinusal à 7 de façon à réduire au maximum le risque de ne pas détecter un épisode de FV
• différents paramètres sont programmables pour optimiser la qualité de la détection
• après détection d’un complexe ventriculaire débute un blanking (période réfractaire) ventriculaire avec 2 valeurs programmables : 125 ms (valeur nominale) et 157 ms ; cette dernière valeur peut être programmée en présence d’un double comptage de l’onde R
• à la suite du blanking, la sensibilité augmente progressivement au cours du cycle (diminue en valeur) afin de rechercher un éventuel signal de faible amplitude jusqu’à une sensibilité maximale limitée à une valeur réglable
• trois paramètres sont également programmables : le niveau d’adaptation, le retard d’adaptation et la sensibilité max; les valeurs nominales dépendent du modèle et de la présence d’un filtre spécifique
• à la fin du blanking , le niveau d’adaptation de la sensibilité ventriculaire débute à un pourcentage (programmable à 50, 62.5, 75 ou 100 %) de l’amplitude de l’onde R détectée (sans excéder 6 mV), reste la même pendant le retard d’adaptation (programmable à 0, 30, 60, 95, 125, 190 or 220 ms) puis la sensibilité augmente progressivement jusqu’à atteindre la valeur de sensibilité programmée ; mëme si le défibrillateur détecte une onde R de 20 mV, le maximum est 6mV, donc un niveau d’adaptation à 50% donnerait 3 mV, une valeur de 62.5% donnerait 3,75 mV, une valeur de 75% donnerait 4,5 mV et une valeur de 100% donnerait 6 mV ; le maximum
• les périodes réfractaires, niveaux d’adaptation et retard d’adaptation peuvent être réglés différemment en post-stimulation et en post-détection
• une des spécificités des dispositifs Abbott est que la sensibilité maximale peut être programmée différemment en brady et en tachy ; cela peut permettre d’empêcher des inhibitions de stimulation sur des myopotentiels chez un patient dépendant sans risquer de sous-détecter un épisode de FV ; si par exemple, la sensibilité en tachy est programmée à 0.5 mV et en tachy à 2 mV, les signaux entre 0.5 et 2 mV en post-stimulation n’inhiberont pas la stimulation (fonction stimulateur) mais seront intégrés (fonction défibrillateur) dans le décompte des arythmies