Classification des cycles, compteurs de tachycardie et évolution des recommandations
Patient
Femme implantée d'un défibrillateur simple chambre Ellipse en prévention primaire dans le cadre d'un syndrome de Brugada ; ces 3 tracés successifs permettent d'illustrer les bases de fonctionnement des dispositifs Abbott, les spécificités de la classification des cycles et l'évolution des recommandations en termes de nombre de cycles à programmer en détection initiale.
Résumé
- épisode enregistré en juin 2015
- épisode non soutenu avec charge déviée
- épisode diagnostiqué en zone de FV d'une durée de 2 secondes
Tracé
AGE de Tracé
- rythme sinusal ; marqueur VS sur le canal bipolaire et VS2 sur le canal de discrimination (les spécificités de l’analyse du canal de discrimination sont détaillées dans le chapitre surdétections) ; les périodes réfractaires ventriculaires sont disponibles sur le tracé ; le trait gras correspond à la période réfractaire ventriculaire post détection (absolue)
- extrasystole ventriculaire ; cycle classé (-) car discordance entre l'intervalle en cours (correspondant à une zone de tachycardie) et la moyenne des 4 cycles précédents (correspondant à la zone sinusale)
- doublet ventriculaire
- démarrage d'une arythmie ventriculaire polymorphe ; les 3 premiers cycles sont classés en transition (discordance entre l'intervalle en cours et la moyenne des 4 cycles précédents)
- premier cycle classé F (concordance entre le cycle en cours et le cycle moyenné)
- épisode de FV détecté après 12 cycles ventriculaires en zone de FV avec déclenchement de l'enregistrement de l'EGM (Déclenchement)
- charge des condensateurs (*) ; pendant la charge la confirmation de l'arythmie est signalée par la présence du marqueur F souligné sur cette plateforme
- réduction spontanée
- après 3 cycles VS (paramètre programmable), diagnostic de retour sinusal
EGM2
Résumé
- épisode enregistré en mars 2017 ; modification de la programmation (35 cycles en détection initiale pour la zone de FV) à la suite de plusieurs épisodes de charge des condensateurs déviée et à la suite de la publication des recommandations internationales
- épisode non soutenu
AGE de Tracé
- rythme sinusal
- démarrage d'une arythmie ventriculaire polymorphe ; les 3 premiers cycles sont classés en transition (discordance entre l'intervalle en cours et la moyenne des 4 cycles précédents)
- premier cycle classé F (concordance entre le cycle en cours et le cycle moyenné)
- réduction spontanée avant que le compteur de FV ne soit complété. le critère d'enregistrement de TVNS : 6 cycles classés dans une zone (pas de discrimination)
AGE 3
Résumé
- épisode de FV enregistré en février 2018, traité par un choc électrique de 30 Joules ;
- l'impédance de choc est de 64 Ohms ce qui est normal pour une sonde simple coïl ; temps de charge de 8.5 secondes
Tracé
- rythme sinusal
- démarrage d'une arythmie ventriculaire polymorphe ; les 2 premiers cycles sont classés en transition (discordance entre l'intervalle en cours et la moyenne des 4 cycles précédents)
- premier cycle classé F (concordance entre le cycle en cours et le cycle moyenné)
- après 35 cycles classés F, détection d'un épisode de FV (compteur de FV complété)
- début de la charge des condensateurs
- fin de la charge
- choc électrique de 30 Joules (HV : High Voltage) synchronisé sur l'onde R
- blanking de 1 seconde après le choc où aucune détection n'est possible
- réduction de l'arythmie ; après 3 cycles VP, le dispositif diagnostique le retour en rythme sinusal et bascule en mode post-choc (DDD) pendant une durée déterminée (30 secondes en nominal) avant de retourner au mode programmé permanent
Commentaires
Les points à retenir
- ces 3 premiers tracés illustrent la fonction première d'un défibrillateur implantable en présence d'un épisode de fibrillation ventriculaire (arythmie ventriculaire polymorphe et très rapide) : épisode classé non soutenu si l'épisode se réduit spontanément avant que le compteur de détection initial ne soit complété ; charge des condensateurs déviée, si l'épisode se réduit spontanément durant la charge ; traitement par choc électrique si l'épisode ne se réduit pas spontanément
- les tracés enregistrés s'accompagnent en plus de l'EGM, d'un résumé avec les données essentielles de l'épisode (date d'enregistrement, durée de l'épisode, zone de tachycardie, fréquence cardiaque au moment du diagnostic, thérapie(s) délivrée(s)), discrimination sur les épisodes classés TV ou TSV, principaux paramètres programmés) ; il est à noter qu'à la différence d'autres constructeurs, un tracé enregistré ne s'accompagne pas d'un graphe avec les intervalles atriaux et ventriculaires
- le numéro de série et le nom du patient apparaissent également sur le tracé mais tous les exemples présentés dans ce livre ont été anonymisés
- la capacité maximale d'un défibrillateur en terme de défibrillation est indiqué par le numéro du modèle : Ellipse VR 1277-36 DAI (le chiffre 36 correspond aux capacités maximales de 36 Joules)
- quand un tracé est analysé à partir du programmateur, il est possible de modifier la vitesse de défilement (25 mm/s en première intention) ; cela peut avoir un intérêt pour affirmer par exemple le diagnostic de surdétection d'un signal 50 Hz (vitesse de défilement à 100 mm/s et mise en évidence d'un aspect sinusoïdal avec 20 ms entre les signaux) ; la calibration est adaptée automatiquement par le dispositif mais peut également être modifiée à partir du programmateur afin de faciliter la mesure manuelle de l'amplitude des différents signaux
- dans un défibrillateur simple chambre comme dans cet exemple, 2 canaux sont disponibles en nominal pour chaque tracé : - le canal ampli détect V : ce canal montre le signal filtré sur lequel le défibrillateur réalise son analyse (détection, classification des cycles ...) ; - le canal de discrimination : détection entre le coïl ventriculaire et le boitier ; ce canal est utilisé pour la discrimination (tachycardie ventriculaire versus tachycardie supraventriculaire) et par l'algorithme SecureSense ™ (arythmie physiologique versus bruit sur sonde ou autre type de surdétection) ; les marqueurs et intervalles sont également disponibles
- ces tracés permettent également d'illustrer la façon de classer les cycles (-, VS, T1, T2 ou F) sur les dispositifs Abbott et qui est fondamentalement différente des autres constructeurs pour lesquels le cycle est classé uniquement en fonction de l'intervalle courant ; cette spécificité est essentielle à bien appréhender puisqu'elle a des conséquences déterminantes sur le fonctionnement de ces dispositifs
- la classification des cycles est basée sur la comparaison entre l'intervalle RR courant et la moyenne des 4 derniers intervalles ; si le cycle courant correspond à la même zone que l'intervalle moyen des 4 derniers cycles RR, ce cycle est classé dans la même zone (exemple : VS pour l'intervalle courant et VS pour l'intervalle moyenné, classification de ce cycle comme VS) ; si les 2 intervalles, moyenné et courant, sont dans la même zone de tachycardie, le cycle est classé dans cette zone (exemple T2 pour l'intervalle instantané et T2 pour l'intervalle moyenné, classification de ce cycle comme T2) ; si le cycle courant et l'intervalle moyenné sont dans deux zones différentes de tachycardie avec thérapies ou non moniteur (TV-1, TV-2 ou FV), la classification de ce cycle est effectuée dans la zone la plus rapide (exemple T2 pour l'intervalle instantané et F pour l'intervalle moyenné ou inversement, classification de ce cycle comme F)
- si 1 seul des 2 intervalles courant ou moyenné est en zone sinusale ou moniteur, et l'autre en zone de tachycardie (TV-1, TV-2 ou FV), le cycle est classé en transition avec un marqueur spécifique « - » (exemple : intervalle courant T1 moniteur et moyenné T2 ou intervalle courant T2 et moyenné VS, ou inversement, le cycle est classé en transition avec le marqueur « - »)
- ce marqueur est une spécificité de ce type de dispositif et se retrouve très fréquemment sur les premiers cycles de tachycardie ou après réduction d'un épisode
