Bloc 2:1 et comportement de Wenckebach à l’effort

Les réglages spécifiques des jeunes patients CRT avec un bloc auriculo-ventriculaire congénital présentent certaines particularités à connaître. En effet, dans la grande majorité des cas, la conduction rétrograde, comme la conduction antérograde, est interrompue. Cette spécificité doit être intégrée dans le processus de décision concernant la programmation optimale, le risque de TRE étant nul. Un réglage adapté doit donc permettre d'éviter la survenue du point 2:1 à l'effort, souvent associé à des symptômes très invalidants. Chez ce patient, le point 2:1 a été réglé trop bas. La période réfractaire auriculaire totale, qui définit le point 2:1, correspond à la somme du délai AV + PRAPV. Chez les patients jeunes, il est essentiel de repousser ce point 2:1 au-delà des capacités d'accélération sinusale à l'effort en programmant un délai AV adaptatif à la cadence avec raccourcissement automatique à l'effort et une PRAPV la plus courte possible, la majorité de ces patients n'ayant pas besoin d'être protégés du risque de TRE, qui peut être considéré comme nul. La programmation d'un délai AV minimum de 70 ms et d'un PRAPV de 180 ms permet de repousser le point 2:1 bien au-delà de 200 battements/minute.

Le réglage doit également permettre la synchronisation de la stimulation biventriculaire jusqu'à ce que le patient atteigne la fréquence maximale synchrone. Le comportement de Wenckebach est le plus souvent moins symptomatique que le comportement 2:1, bien qu'il doive être évité en réglant une fréquence maximale synchrone suffisamment élevée. Chez un patient CRT présentant un bloc auriculo-ventriculaire complet et une fonction chronotrope préservée, lorsque le rythme sinusal s'accélère et dépasse la fréquence maximale synchrone programmée, la stimulation ventriculaire à la fin du délai AV programmé serait associée à un dépassement de la fréquence maximale synchrone, ce qui est impossible. Le rythme ventriculaire ne peut plus suivre le rythme auriculaire en mode 1:1 et plafonne autour de cette valeur. Pour surmonter cette limitation, l'appareil prolonge le délai AV et un fonctionnement de Wenckebach de l'appareil se produit. Lorsque la fréquence sinusale augmente au-delà de la fréquence maximale synchrone, la fréquence de stimulation ventriculaire reste à la fréquence maximale synchrone et le délai AV détecté observé est prolongé à chaque cycle de stimulation. Lorsqu'un événement auriculaire détecté se produit pendant la PRAPV, il n'est pas synchronisé avec la stimulation ventriculaire, ce qui entraîne un battement manquant. L'onde P suivante tombe en dehors de la période réfractaire et déclenche à nouveau un délai AV programmé. Ce schéma se répète tant que la fréquence sinusale reste supérieure à la fréquence maximale synchrone programmée. Les battements manquants sont moins fréquents lorsque la fréquence sinusale n'est que légèrement supérieure à la fréquence maximale synchrone et plus fréquents lorsque la fréquence sinusale dépasse largement la fréquence maximale synchrone. Une fois que la fréquence sinusale tombe en dessous de la fréquence maximale synchrone, l'association AV 1:1 est rétablie. Le comportement de Wenckebach peut être défini par la vitesse à laquelle le battement manquant se produit et par le rapport entre les événements auriculaires détectés et les événements ventriculaires stimulés (par exemple, 8/7, 7/6, 6/5 ou 3/2). Là encore, il n'y a aucune raison de limiter la fréquence maximale synchrone programmée en dessous des capacités d'accélération du rythme du patient pendant l'exercice.