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ATP inefficace suivi d’un choc électrique sur une TV

Patient

Cet homme de 86 ans présentant une cardiomyopathie ischémique et une fraction d'éjection ventriculaire gauche de 25% a reçu un DAI Current à double chambre pour la prévention secondaire (TV). Il a été vu en consultation pour une évaluation de palpitations suivie d'un choc électrique.

Principaux paramètres programmés

  • Zone FV à 214 bpm, zone VT-2 à 171 bpm et zone VT-1 à 130 bpm
  • 12 cycles dans la zone FV, 12 cycles dans la zone VT-2 et 20 cycles dans la zone VT-1 étaient nécessaires pour le diagnostic.
  • Sensibilité maximale programmée à 0,3 mV
  • Zone FV : six chocs de 36 J (amplitude maximale) ; zone VT-2 : 3 rampes d'ATP suivies d'un choc unique de 5 J, suivi d'un choc unique de 9 J, suivi de 2 chocs maximaux ; zone VT-1 : 3 salves d'ATP suivies de 3 rampes d'ATP, suivies d'un choc unique de 5 J, suivi de 2 chocs d'intensité maximale.
  • Discrimination efficace dans les zones VT-1 et VT-2
  • Stimulation DDDR à 65 bpm ; stimulation d'épisode DDI ; stimulation post-choc DDD à 60 bpm

 


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Tracé

Narratif

Le récit indique que l'appareil a diagnostiqué un épisode de TV-1 (bras V>A) d'une durée de plus d'une minute, avec des séquences ATP infructueuses. Séquences thérapeutiques : 3 salves d'ATP à fréquence cardiaque fixe avec un décrément de 10 ms entre chaque salve, suivies de 3 rampes d'ATP (avec un décrément de 10 ms entre chaque rampe), suivies d'un choc 5-J (impédance = 48 Ohms). Le choc a apparemment réussi et la fréquence cardiaque a ralenti (longueur du cycle = 855 ms).

Tracé

  1. La fin de l'épisode précédent est visible au début de l'enregistrement EGM : salve infructueuse avec persistance de la TV, bien que la fréquence cardiaque (130 bpm) soit tombée en dessous de la zone VT-1, ce qui a conduit à un diagnostic erroné de restauration du rythme sinusal (3 VS) et à un retour au mode de stimulation DDDR programmé ;
  2. Accélération subtile du rythme de la TV ; épisode DDI en mode de stimulation après 3 T1, suite à la restauration du rythme sinusal ; la morphologie est notablement différente de la morphologie de référence (x, 0) ;
  3. Diagnostic de VT-1 après 20 cycles T1 dans le bras V>A ;
  4. Première salve d'ATP ;
  5. Burst non réussi, provoquant un léger ralentissement de la fréquence et des cycles VS ou non classifiés, sans diagnostic de restauration du rythme sinusal, cependant ;
  6. Re-détection du VT-1 après 6 cycles (la re-détection nécessite généralement moins de cycles que la détection initiale) ; deuxième salve d'ATP ;
  7. Burst non réussi, légère prolongation du cycle de TV, avec VS ou cycles non classifiés, mais sans diagnostic de restauration du rythme sinusal ;
  8. Redétection et 3rd d'ATP ;
  9. Salve non réussie, redétection et 1st rampe ;
  10. Rampe infructueuse, redétection et 2nd rampe ;
  11. Rampe infructueuse, redétection et 3rd rampe ;
  12. Rampe non réussie, redétection ;
  13. Les condensateurs se chargent pendant 5 J (temps de charge <1 seconde) ;
  14. Pour que le choc soit délivré, ≥6 cycles T ou F rapides doivent être confirmés, expliquant le délai de fin de charge avant la délivrance du choc 5-J ;
  15. Choc réussi et diagnostic de rétablissement du rythme sinusal.

Commentaires

Chez ce patient, la séquence de thérapies suivante a été programmée dans la zone VT-1 :
3 séquences de salves d'ATP, suivies de 3 séquences de rampes d'ATP, suivies d'un seul choc de 5-J, suivi de 2 chocs d'énergie maximale. Ces thérapies se succèdent en cas d'échecs consécutifs. La séquence se termine dès que le rythme est à nouveau considéré comme lent, ou lorsque toutes les thérapies ont été épuisées.

Le choix de l'amplitude du premier choc peut être discuté : il peut être programmé empiriquement à une faible amplitude en vue de mettre fin à la tachycardie tout en limitant la douleur causée par le choc électrique et en minimisant la consommation d'énergie. L'intensité du choc ne doit pas être programmée en dessous de 5 V afin de ne pas descendre en dessous de la limite supérieure de vulnérabilité auriculaire ou ventriculaire et risquer de précipiter une FA ou une FV. Un autre choix consiste à programmer un premier choc d'intensité maximale, afin d'augmenter la probabilité d'arrêt de la TV dès la première tentative, en diminuant ainsi le nombre de chocs délivrés jusqu'à un maximum et en augmentant la probabilité d'arrêt de la FA, si le choc n'est pas approprié

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