ATP en zone de TV

L'une des priorités de la programmation d'un défibrillateur implantable est de minimiser autant que possible l'administration de chocs sans compromettre la sécurité du patient. Idéalement, cela implique de mettre fin à la tachycardie avec la modalité de traitement la moins agressive et la moins douloureuse possible. La stimulation anti-tachycardique est donc privilégiée comme traitement de première intention des tachycardies organisées par rapport aux chocs électriques, car elle est moins douloureuse et réduit la consommation et l'usure de la pile. De plus, l'effet délétère des chocs électriques a été clairement démontré. Le principe de la stimulation anti-tachycardique est de capturer l'arythmie et d'interrompre une TV organisée en pénétrant dans son circuit de propagation à travers les ventricules. Le ventricule doit donc être stimulé à une vitesse supérieure à celle de la tachycardie. L'efficacité de ce type de thérapie a été démontrée pour une large gamme de rythmes de TV jusqu'à 240 battements/minute et il a été régulièrement démontré qu'il mettait fin à près de 90% de tachycardies ventriculaires lentes avec un rythme inférieur à 200 battements/minute et un risque modéré (1 à 5%) d'accélération. Ces observations ont repositionné le DAI comme traitement de première intention des arythmies par stimulation rapide avec la possibilité d'une défibrillation en "back-up" uniquement si nécessaire.

Différents paramètres doivent être programmés :

1. le type de séquence : dans un burst, la durée des intervalles est constante au cours d'une séquence (pas de changement de rythme d'un stimulus à l'autre). Il s'agit du type de séquence le plus couramment utilisé en pratique clinique et probablement le moins agressif. Selon les nouvelles lignes directrices, le burst doit être préféré aux autres types de séquences. En thérapie par rampe, l'intervalle est réduit d'un stimulus à l'autre par la valeur de décrémentation qui est programmable. En mode rampe+ (spécificité de ce fabricant), une impulsion est ajoutée à chaque séquence, réduisant la longueur des intervalles pendant les 3 premiers intervalles et restant constante par la suite ;
2. le nombre de séquences programmées varie en fonction du rythme de la tachycardie. Dans une zone de TV lente (<150 battements/minute), il est possible de programmer un grand nombre de séquences afin de retarder la délivrance d'un choc sur une tachycardie qui ne menace généralement pas la survie à court terme. Il est également possible de ne pas programmer de choc électrique dans cette zone de tachycardie lente. Pour les tachycardies entre 150 et 200 battements par minute, il est courant de programmer 3 à 6 séquences successives de stimulation anti-tachycardique ;
3. le nombre d'impulsions par séquence : en moyenne, 5 à 15 impulsions consécutives sont programmées pour chaque salve. Si le nombre est insuffisant, la séquence de stimulation peut ne pas pénétrer dans le circuit de tachycardie et la salve n'aboutit pas. En revanche, si le nombre est trop élevé, le risque est d'interrompre la stimulation et de réintroduire la tachycardie par la suite. Un stimulus supplémentaire peut être ajouté systématiquement d'une séquence à l'autre. Selon les nouvelles recommandations, un minimum de 8 stimuli par séquence doit être programmé ;
4. la valeur des intervalles de couplage et de stimulation : plus les intervalles de couplage sont courts, plus la thérapie est agressive et plus le risque d'accélération de la tachycardie est grand. Selon les nouvelles recommandations, pour un burst, un couplage 88% relatif à la fréquence de la tachycardie (calculé sur les 4 derniers cycles avant le diagnostic) doit être programmé ;
5. le couplage minimum permet de limiter l'agressivité d'une séquence de stimulation ; il existe une limite de taux programmable au-delà de laquelle, quelle que soit la programmation, le dispositif ne délivre pas de stimulation. Lorsque, par exemple, au cours d'une rampe, le couplage minimum est atteint, les intervalles suivants sont stimulés avec ce couplage minimum sans décrémentation supplémentaire ;
6. l'amplitude de la stimulation et la durée de l'impulsion peuvent être programmées indépendamment afin de favoriser une capture efficace pendant la tachycardie ;
7. le(s) site(s) de stimulation peut (peuvent) être programmé(s) ; le site de stimulation est nécessairement ventriculaire droit dans un DAI simple ou double chambre. Dans un DAI à triple chambre, la stimulation peut être délivrée dans le VR, le VG ou le biventriculaire. D'un point de vue théorique, la stimulation biventriculaire ou ventriculaire gauche semble être supérieure chez les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche, la majorité des tachycardies provenant du ventricule gauche (moins de distance entre le circuit de réentrée/tachycardie et le site de stimulation) ;
8. il est également possible de programmer le mode intelligent pour désactiver une thérapie lorsqu'elle s'est avérée inefficace. Cet algorithme désactive une séquence de stimulation anti-tachycardique qui a échoué pendant 4 épisodes consécutifs (variable selon la plateforme). Une option supplémentaire est la programmation de l'algorithme de thérapie progressive qui garantit que chaque thérapie délivrée pour un épisode unique est au moins aussi agressive que la thérapie précédente.