Medtronic - Discrimination
Généralités
Introduction
Lors de la programmation d'un DAI, il convient d'accorder une attention particulière au risque de thérapies inappropriées. Les DAI modernes offrent plusieurs critères avancés qui, seuls ou combinés, permettent de distinguer la TV de la TSV. Le critère de la "fréquence cardiaque" ne peut pas être utilisé seul en toute sécurité, car sa spécificité pour le diagnostic des tachyarythmies ventriculaires n'est que de 60%, alors que sa sensibilité peut être facilement augmentée jusqu'à 100%. En outre, plus la zone de tachycardie programmée est basse, plus sa spécificité est faible. En l'absence d'autres critères de discrimination, le traitement sera administré quelle que soit l'origine de la tachycardie. La zone FV est typiquement réservée aux taux très élevés et laissée sans autres critères intermédiaires, qui sont utilisés uniquement dans la zone VT pour les patients susceptibles de développer des taux ventriculaires très rapides pendant la SVT. Ces critères doivent être désactivés chez les patients présentant un bloc AV complet fixe.
Discrimination simple chambre
Dans un défibrillateur simple-chambre Medtronic, différents critères de discrimination sont disponibles: le démarrage brutal, la stabilité du cycle de la tachycardie et la morphologie des complexes ventriculaires.
Le critère de démarrage brutal permet de ne pas traiter les tachycardies à accélération progressive et est destiné à la discrimination des tachycardies sinusales. Il repose sur le principe qu’une tachycardie sinusale commence progressivement alors qu’une tachycardie ventriculaire débute brutalement. Le critère de stabilité permet de ne pas traiter une arythmie irrégulière et est destiné à la discrimination d’une fibrillation auriculaire conduite. Il repose sur le principe que la conduction AV d’une fibrillation auriculaire est généralement irrégulière et engendre une fréquence ventriculaire instable alors qu’une tachycardie ventriculaire est stable. La morphologie est basée sur le concept de comparaison du signal ventriculaire détecté lors de la tachycardie avec un électrogramme de référence enregistré en l’absence de tachycardie. Ce critère repose sur le principe qu’un complexe ventriculaire conduit durant une tachycardie supra-ventriculaire a la même morphologie que les complexes enregistrés en rythme sinusal. A chaque épisode la morphologie des complexes ventriculaires est analysée. S’il est similaire au complexe de référence enregistré en rythme sinusal, le complexe est considéré comme conduit et l’épisode est classé « tachycardie supra-ventriculaire ».
Démarrage brutal
Le démarrage brutal s'applique pour les TV et les TVR via TV. Il est valable lors de la détection initiale et non lors de la redétection. Limites du démarrage brutal: même si le début d’une tachycardie ventriculaire est habituellement brutal, une tachycardie ventriculaire peut débuter après une tachycardie sinusale ou s’accélérer progressivement.
Moniteur d'apparition : le dispositif effectue tous les calculs associés à l'apparition, mais ne retarde pas la détection.
Note : le critère d'apparition s'applique à la TV et à la FVT via la TV pendant la détection initiale UNIQUEMENT, et NON lors des redétections.
Lors de l'apparition dans la zone VT, l'appareil mesure chaque intervalle. Si le début est détecté comme progressif, a) les intervalles sont classés comme VS, b) une mention "début progressif" apparaît, et c) la détection est suspendue.
Stabilité
Mesure de la stabilité quand le compteur TV comptabilise au moins 3 : un rythme est instable quand la différence entre le dernier intervalle et un des 3 intervalles précédents est supérieure à l'intervalle de stabilité programmé. Si l’évènement est classé comme instable, l’appareil considère qu’il s’agit d’une TSV et le compteur de TV est remis à 0.
La stabilité s'applique pour les TV et les TVR via TV. Elle est valable lors de la détection initiale et lors de la redétection.
Lorsque le compteur d'événements VT atteint 3, le critère de stabilité est rempli.
Limites de la stabilité : le caractère régulier ou irrégulier de la tachycardie est imparfaitement discriminant car une fibrillation auriculaire rapide (> 180 battements/minute) est habituellement régulière et certaines tachycardies ventriculaires sont polymorphes et irrégulières en début d‘épisode.
Morpholog
Comparaison des 8 complexes QRS précédant la détection de la tachycardie à une morphologie de référence.
Au moins 6 des 8 derniers complexes diffèrent de la morphologie de référence => détection de TV. Moins de 6 complexes diffèrent de la morphologie de référence => compteur TV remis à 0.
Seuil de similitude : 40, 43, …, 70, …, 97 %
Seuil de correspondance : 40, 43, ..., 70, ..., 97%
Recueil auto : Marche (recueil toutes les 17 min), Arrêt
Règles MorphoLog:
- Etalonnage du signal de référence et conditions de recueil
Le recueil du signal de référence peut être réalisé automatiquement :
- Échantillonnage de 6 complexes de rythme sinusal normaux et création d'un modèle basé sur leur moyenne. Le modèle automatique est validé par une comparaison des 6 formes d'onde entre elles (au moins 4 sur 6 doivent correspondre).
- Confirmation du modèle : une forme d'onde est échantillonnée toutes les 10 s et comparée au modèle stocké pendant 700 s. Si ≥70 des 100 formes d'onde correspondent au modèle, celui-ci est confirmé.
- Vérification régulière de la qualité du modèle : échantillonne une forme d'onde toutes les 17 minutes (~1000 s) et la compare au modèle stocké.
- Conditions de déclenchement du MorphoLog
L'ondelette commence à échantillonner si :
- Compteur TV = 2
- Compteur FV = 3
Deux événements plus tard, le MorphoLog commence à comparer les complexes au signal de référence.
- Conditions d’arrêt du MorphoLog
Détection d'un épisode :
- Au moins 6 des 8 derniers complexes diffèrent de la morphologie de référence
- Expiration de la durée max TSV
Fin d'un épisode : fréquence supérieure à la zone de TV
Le Morpholog ne fonctionne que pour des fréquences cardiaques inférieures à la limite programmée de tachycardie supraventriculaire (TSV). Le MorphoLog utilise la source EGM 2 : HVA à HVB (si les amplitudes des ondes R imprimées (pic à pic) sont < 3 mv, sélectionner une autre source). Limites du morpholog : l’analyse comparative de la morphologie des électrogrammes en rythme sinusal et en tachycardie permet parfois un diagnostic de quasi-certitude. S’il n’y a aucune différence dans l’aspect du ventriculogramme entre tachycardie et rythme sinusal, il est probable que la tachycardie soit d’origine supra-ventriculaire. En revanche, si les signaux diffèrent, il n’est pas possible d’affirmer le diagnostic car il peut soit s’agir d’une tachycardie ventriculaire soit d’une tachycardie supra-ventriculaire avec aberration de conduction. La fonction Morpholog peut être programmée en mode « Moniteur » et il peut n’être activée qu’après vérification de son bon fonctionnement.
Discrimination double chambre : PR Logic
Fonctionnement :
Examen PERMANENT et SIMULTANEUX de 6 critères. Lorsque le nombre d'intervalles (NID) pour détecter une TV ou une FV est atteint, les règles de diagnostic suivantes sont appliquées.
La logique PR ne fonctionne qu'en cas de détection initiale et non en cas de redétection.
La logique PR ne fonctionne que pour les taux inférieurs à la limite SVT programmée.
Syntaxe
Détails de fonctionnement : PR Logic :
- identifier les tachycardies sinusales
- Fonctionnement : le PR Logic analyse la position et la succession des ondes P entre 3 ondes R consécutives.
- Attribue un code à chaque séquence observée
- les flutters auriculaires et les tachycardies supraventriculaires jonctionnelles (TSV 1:1).
Compteur de FA
Objectif : Identifier les fibrillations auriculaires ou les bi-tachycardies (FV, TV en présence d'une tachycardie supra-ventriculaire).
Fonctionnement :
- ≥2 oreillettes ou plus entre 2 ventriculaires => Compteur +1
- Pas d'oreillette entre 2 ventricules => Compteur -1
- 1 oreillette entre 2 ventricules => Compteur –1 si cycle identique au précédent
=> Compteur +0 si cycle différent du précédent
Le compteur de FA inhibe la thérapie lorsqu’il atteint +6. La thérapie est ensuite inhibée tant que le compteur reste supérieur ou égal à 5. Le compteur est limité à +10.
L'analyse du compteur de preuves de FA détermine qu'une tachyarythmie auriculaire est présente si le compteur atteint un seuil prédéfini. Satisfait d'abord à 6, reste satisfait à ≥5, max 10, min 0.
Détection des télé-ondes R
Objectif : Eviter les faux diagnostics de flutters ou de fibrillations auriculaires. Fonctionnement : Le PR Logic détecte une télé-onde R s’il détecte à la fois :
- Une succession de séquences "court-long" d’intervalles A-A (différence > 30 ms)
- Et un intervalle A-V court (< 60 ms) ou un intervalle V-A court (< 160 ms)
Pour qu'un rythme soit reconnu comme ST avec FFRW, il doit être présent :
- dans 10 des 12 derniers intervalles dans les dispositifs Gem DR
- À partir du modèle Gem III DR et des modèles suivants, il a été réduit à 4 des 12 derniers intervalles.
Dissociation auriculo-ventriculaire
Objectif : Identifier les bi-tachycardies (FV ou TV en présence d'une tachycardie supra-ventriculaire). Fonctionnement : il y a dissociation si pour au moins 4 des 8 derniers intervalles V-V :
- Soit il n'y a pas d'oreillette
Régularité des ventriculogrammes
Objectif : Identifier les fibrillations auriculaires.
FA conduites => rythme ventriculaire irrégulier
Tachycardies ventriculaires => rythme régulier
Fonctionnement :
Comptage du nombre de fois où les 2 intervalles les plus fréquents ont eu lieu parmi les 18 derniers intervalles ventriculaires.
- Régularité >75% = rythme régulier
- Régularité ≤50% = rythme irrégulier
Note : Seuls les intervalles d'une durée ≥240 ms sont pris en compte dans cette analyse.
Interaction d'algorithmes à double chambre pour une première détection dans la zone VT
Interaction d'algorithmes à chambre unique pour une première détection dans la zone VT
Smart-Shock : la nouvelle discrimination
La technologie Smart-Shock, dont l’objectif est de réduire l’incidence des chocs inappropriés sans altérer la sécurité du patient, est disponible sur la plateforme des nouveaux défibrillateurs. L’ajout de 6 algorithmes permet d’espérer une discrimination plus efficace.
La discrimination des ondes T
L’objectif de cet algorithme n’est pas de réduire cette surdétection mais d’éviter toute thérapie inappropriée dans ce contexte.
Confirmation +
Cet algorithme :
- Confirme que le rythme cardiaque reste rapide immédiatement après l'administration d'ATP ou avant un premier choc.
- Détourne une thérapie non engagée avant la fin de la charge du condensateur si la tachycardie ne se termine spontanément que pour le premier choc.
